车祸患者检查途中突发心跳骤停
抢救无效死亡后
被鉴定为一级甲等医疗事故
10 月 28 日，中国裁判文书网公布了一则案例，一位车祸患者送去做 CT 途中突发心跳骤停，经抢救无效后死亡，被鉴定为一级甲等医疗事故。此案一经发布后，立即在业内引发激烈讨论。
待患者血氧饱和度上升至 92% 后，送往 CT 室检查，但没想到转运途中患者突发意识丧失。立即返回抢救室抢救，心电监护示：血压、心率测不出，无意识、无呼吸，颈动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大固定，直径约 6mm，立即给予心脏胸外按压、气管插管等一系列抢救措施。
抢救 1 小时后，患者还是不幸去世，医生宣布临床死亡。患方认为医院因医疗费用没有及时支付为由，在缴费完毕之前没有进行任何的急救措施和检查，错过最佳抢救时间，最终导致患者死亡，遂索赔死亡赔偿金 727940 元，外加丧葬费等共计 820238.5 元。
经法医检验，认为患者符合生前交通事故过程造成双侧多发肋骨骨折导致胸、腹腔脏器损伤而死亡。
医疗事故鉴定为一级甲等医疗事故，医院承担次要责任。鉴定分析认为，医方在诊疗过程中无违法行为，但存在以下医疗过失行为：1. 对病情严重程度评估不足；2. 专科查体与病情再评估不全面；3. 相关辅助检查不到位，未选择床旁 B 超、床旁影像学检查。
其次，在流程中也存在过失行为：1. 未建立有效静脉通路：从监控视频看，患者外出病情变化，返回抢救室后才建立静脉通路，延误了液体复苏和药物治疗时机；2. 未及时请多学科会诊；3. 检查项目告知不足。
最后，在病历书写方面也存在问题，比如病历记录与视频监控显示的时间存在矛盾，知情同意书缺失等等。因此，法院认定患者死亡与外伤后病情重（胸腔内出血）有直接关联，医方诊疗行为与患者死亡后果之间存在间接因果关系，故构成医疗事故。
一审法院委托进行司法鉴定后，相关司法机构因未行尸体解剖，死亡原因不具体，予以终止本次司法鉴定。根据《医疗事故技术鉴定书》，鉴定意见认定医方构成一级甲等医疗事故，承担次要责任，法院酌定医方承担 30% 的赔偿责任，即 239630.85 元。
医方不服，提出上诉，请求撤销 30% 的赔偿责任，改判为 10%，即 9876.95 元。
医方诉称，医学会鉴定未依托尸体解剖病理材料，仅依据单方陈述、残缺病历资料作出结论，鉴定基础严重缺失，结论片面且不科学。此外，患者入院时，家属情绪激动、与医护人员发生言语冲突，拒不配合体格检查、拒不告知病史，严重干扰正常诊疗秩序；同时段急诊科同时接诊多名危重患者，诊疗资源极度紧张、诊疗时间极端紧迫。可医生仍然严格遵循 " 先救命、后完善 " 的急诊原则，立即启动绿色通道程序，在家属未挂号的情形下，未因费用问题延误诊疗。对于上述所说的 " 评估不足 "、" 查体、病情评估不全面 "，医方认为系患方家属干扰所致，医方应当免责。医方还表示，患者死亡根本原因系交通事故，本案因果关系不成立或极弱。
不过，针对免责诉求，法院认为，患者入院时指脉氧饱和度仅为 80%，生命体征明显异常，属于危重状态。在此情况下，医方负有更高的注意义务和紧急处置义务。然而，医方在未完成全面查体、未排除血气胸或内脏损伤风险的前提下，贸然安排患者外出进行 CT 检查，且在转运途中突发心跳骤停后才返回抢救室，这一决策严重违反急诊诊疗常规。
而所谓 " 家属情绪激动、不配合查体 " 并不能免除医方的法定诊疗义务，医方亦具备实施床旁 B 超、床旁影像学检查等替代性手段的条件和能力，但因自身评估不足、流程管理混乱导致错过最佳救治时机，其过错是独立存在的，并非由所谓的患方干扰所必然导致。此外，急诊科资源紧张属于医院内部管理调配问题，不能作为降低法定诊疗注意义务标准的正当事由。
最终，二审驳回医方上诉，维持原判。
患者和家属不配合，医生也很冤
但未及时建立静脉通道，值得警惕
看完这个案例，许多同行忍不住长叹一口气，因为在打仗似的临床一线，" 理论上 " 和 " 实际上 " 总存在差距。
其实，在这起案件中，家属的责任也挺大的，为何这么说呢？
上文中，医疗鉴定认定的医疗过失包括，医生查体不全面、病情评估不足、未及时请多学科会诊、未选择床边影像学检查等，说到底，就是医生低估了患者的病情，才会让患者外出做 CT 检查，致使悲剧发生。
那么，为何医生没有作出正确的判断呢？是因为患者从入院查体开始，患者和家属就不配合，拒不告知病史，扰乱医生的诊疗行为，致使医生难以全面查体、评估病情。且当时急诊室还有多名危急重症等着抢救，医生分身乏术的情况下，面对这类不配合的患者和家属，医生显得极其被动。
正常诊疗流程中，医生全面查体及家属积极配合下，有利于医生作出更为准确的判断。可一旦患者和家属干扰不配合，在本就忙乱的就医场景中，容易让医生遗漏或未发觉关键信息，从而为后续诊疗 " 埋雷 "。
而且医院还透露，当时急诊科还有好几位危急重症患者在抢救，在医生分身乏术的情况下，确实没有那么多的时间和精力聚焦在一位患者身上。这个时候，就更依赖于患者和家属的积极配合，这样才能推动诊疗流程有序开展，才有可能救治患者于险境。
事实上，这是当下不可否认的医疗资源短缺困境，虽在法律上不能成为降低法定诊疗注意义务标准的正当事由，但十分值得关注和重视。
还有一点，让笔者大为不解，那就是在给患者建立静脉通道的时机上。通过监控视频得知，医院是在患者外出病情发生恶化后，返回抢救室才建立静脉通路，显然存在明显的延迟。11 月 4 日，一位来自河南的医生表示：" 这个确实存在问题，发生交通事故，血氧饱和度不好的患者，内出血的可能性还是比较大的，应该要尽快建立静脉通道。"
确实，对于车祸怀疑内出血的病人，静脉通道是救命通道，作用并非单纯输液，更怕血压垮掉甚至休克后，血管瘪了，扎针难度高，到时候输血、抢救药都没有了通路，耽误抢救。
为何没有一开始就建立静脉通道呢？结合上文患方不配合，以及医生并未做好病情评估的现状来看，大概率是低估了患者的病情。
最后，这一点非常值得警惕，那就是患者外出做检查没有签署知情同意书，导致法律上，医方处于告知义务不到位的被动地位。这一系列争议，值得整个行业警惕，对于医院而言，面对不配合的危重患者，抢救时是否有配套的应急预案？对于医生而言，每一步处置是否符合流程规范，经得住事后复盘？这个案例，给所有临床一线敲响了警钟。
患者死亡主因是因交通事故，
医院为何还要承担 30% 的责任？
最让业内震惊的是，患者死亡主因是因交通事故造成双侧多发肋骨骨折导致胸、腹腔脏器损伤死亡，就如医院所说的那样，就算医方诊疗过程中存在程序瑕疵，但也并非致死原因，不足以造成患者死亡的严重后果，为何还要承担 30% 的责任呢？
11 月 3 日，一位来自广东的医生表示：" 医院明明是治病救人的地方，但最后却成了很多人发财致富的门路。" 另一位来自河南的医生表示：" 退一步讲，如果没做 CT，病人仍然没有抢救过来呢，估计也会拿没做检查说事。总之，在医院，只要人没了，遇到某些家属，就等着闹心吧！"
不少同行认为，不管这个患者去不去做 CT，只要出事了，事后复盘站在上帝视角，医生怎么做都会被挑错。不过，也有医生持更保守审慎的观点，一位来自江西的医生分析道：" 患者血氧饱和度低伴精神差，头痛及胸腹部疼痛，可能有内脏出血、休克甚至死亡的风险。因此要暂时避免运输，密切观察生命体征，做好随时抢救的准备。如果不运输的话，赔偿的风险要小很多。"
而对于赔偿 30% 这一比例，二审法院也给出了解释，一审法院在认定医方构成一级甲等医疗事故、承担次要责任的基础上，综合考虑医方存在的多项具体过失行为（如评估不足、静脉通路建立不及时、未组织会诊、告知义务缺失等）以及患者自身严重创伤（交通事故致多发肋骨骨折、脏器损伤）系死亡的基础原因等因素，酌情确定 30% 的赔偿责任比例。在医疗事故责任划分实践中，" 次要责任 " 通常对应 20% 至 40% 的赔偿参与度区间。一审酌定的 30% 处于该合理区间的中位值，既体现了对医方过错的惩戒，也兼顾了患者原发伤情的严重程度，裁量尺度得当，未超出答辩人一审主张的 40% 上限，亦未显失公平。
总而言之，一起医疗事故的发生，我们在惋惜、抱怨之余，更多的应该是吸取教训，尽量在前行路上跳过同行踩过的坑。医路不易，我们要谨慎前行，小心行医。
撰文 | 江畔
编辑 | 江畔
