" 张大夫，我家老爷子又能在院子里遛弯了。" 在兰州市城关区团结新村街道的一个家属院里，九旬老人谢大爷的家属握着家庭医生张旭涛的手连声道谢。从重症肺炎紧急转诊到康复期全程跟踪，这个跨越医院与社区的救治故事，正是城关区家庭医生签约居民的健康缩影。截至目前，该区已组建 402 个家庭医生签约团队，签约服务人数达 45 万人，覆盖全龄段人群，构建起 " 从摇篮到夕阳 " 的全周期健康守护网络，让基层医疗服务真正成为百姓身边的 " 健康盾牌 "。
组织架构 " 立体化 "：
让每一次签约都有 " 硬支撑 "
走进城关区各个街道社区卫生服务中心，墙上的家庭医生签约作战图清晰标注着相关的服务流程、进度等内容。近年来，城关区委区政府将家庭医生签约服务纳入民生实事项目，建立 " 区级统筹、街道主抓、社区落实 " 三级责任体系。各社区卫生服务中心迅速响应，成立由中心主任挂帅的工作专班，从制度设计到人员调配，形成 " 专人专责、全程跟进 " 的推进机制。
在青白石街道社区卫生服务中心，家庭医生团队背着心电图机走在村道上的身影已成常态。为破解城乡服务不均衡难题，城关区建立 " 区 - 街 - 社 " 三级联动体系：区级层面由政府统筹资源，街道社区卫生服务中心牵头组建 " 中心主任 + 专科医生 + 乡村医生 " 的团队，确保每个自然村都有签约服务 " 落脚点 "。
在白银路街道社区卫生服务中心，中心团队创新推出 " 基础包 + 个性包 " 服务模式：基础包涵盖免费体检、健康档案等公共服务，个性包则细分出 " 慢性病管理 "" 康复护理 " 等 6 类定制服务。" 高血压患者每月 3 次上门测压，孕产妇每周 1 次孕期指导，我们把服务颗粒度做到‘按人定制’。" 中心工作人员展示着签约手册，里面详细记录着每个家庭的健康需求与服务频次。
服务场景 " 烟火化 "：
把诊室搬到百姓 " 家门口 "
早晨八点，东岗街道社区卫生服务中心的 " 健康敲门队 " 已抵达西地所家属院。" 李奶奶，今天给您做个腹部 B 超。" 护士郭宝一边调试设备，一边叮嘱老人。这种 " 移动诊室 " 模式，让行动不便的签约老人每年能享受至少 4 次上门体检。
在盐场路街道的一个家属院里，80 岁的党志强老伴脑梗后行动不便，家庭医生团队不仅定期上门检查、指导康复，还协调残联为其浴室加装防滑扶手。" 现在每周都有护士来测血压血糖，医生还会教我们做手指操，比去医院方便多了。" 党志强翻开 " 健康守护日志 "，里面记满了团队每次服务的细节。
在拱星墩焦家湾街道社区卫生服务中心，" 闭环式转诊 " 成为金字招牌。56 岁的申阿姨深夜胸闷发作，家庭医生通过医联体绿色通道，快速完成社区初诊、省三院床位预约到住院交接。" 以前转诊要跑好几趟手续，现在有家庭医生全程盯着，连检查单都提前开好。" 这种 " 无缝衔接 " 模式，让全区多例转诊患者平均转诊时间缩短至 2 小时内，上级医院专家还通过远程平台参与社区康复指导，实现 " 治疗 - 康复 " 全链条管理。
技术赋能 " 智慧化 "：
用数据编织健康 " 防护网 "
在白银路街道社区卫生服务中心的线上咨询群里，"@家庭医生 " 成为高频词。居民不仅能在线签约、查询报告，还能实时上传血糖值请医生评估。2024 年，该中心线上服务量突破 1.2 万次，90 后妈妈们更是通过平台为宝宝预约 " 儿童保健包 "，实现疫苗接种、生长发育监测 " 一键管理 "。
拱星墩焦家湾街道社区卫生服务中心引入的智能手环，则成为老年人的 " 隐形守护者 "。82 岁的李雪萍佩戴手环后，系统自动监测到其心率异常，家庭医生立即介入，及时发现早期心衰迹象。" 现在孩子们在手机上就能看到我的健康数据，比打电话问还清楚。" 老人展示着手机里的实时健康曲线图。
在档案管理方面，全区多个社区卫生服务中心推行 " 三色分类法 "：蓝色档案对应老年人，红色标记高血压患者，黄色跟踪糖尿病群体。青白石街道社区卫生服务中心的家庭医生打开 " 蓝色抽杆夹 "，不仅能看到历年体检报告，还能追溯到每一次随访时的饮食建议、用药调整记录。这种 " 可视化管理 " 让团队对重点人群健康状况 " 心中有数 "，精准干预率提升 40%。
特色服务 " 温情化 "：
让医疗有温度更有精度
盐场路草场街社区卫生服务中心的 "1314520" 的特色服务充满浪漫色彩，这实则是中心为居民量身定制的家庭医生签约服务密码：交 1 个医生朋友，3 种签约包选择，1 年有效期，4 级专科签约，享 5 方面实惠，深化 2 大内涵，提供 0 距离上门服务。在此基础上，中心还推出了涵盖儿童保健、妇女保健、医疗体检、中医康复等多领域的个性化有偿服务包，满足居民全方位的健康需求。
笔者了解到，国家基本公共卫生服务项目是我国政府面向全体居民免费提供的最基本公共卫生服务，涵盖 12 项核心内容：从建立居民健康档案、开展健康教育，到为儿童、孕产妇、老年人等重点人群提供全周期健康管理；从慢性病患者、精神障碍患者的精准干预，到传染病防控、卫生监督协管等公共卫生保障，全方位守护群众健康。
城关区在此基础上深化家庭医生签约服务，通过组建 " 全科医生 + 专科医师 + 公卫人员 " 团队，推出个性化签约服务包，将健康管理、用药指导、上门巡诊等服务送进千家万户，真正让基本公共卫生服务项目落到实处，成为居民身边 " 看得见、摸得着 " 的健康守护者。
从呱呱坠地的新生儿到鲐背之年的老人，从健康人群的预防保健到慢性病患者的精准管理，城关区的家庭医生签约服务正在重新定义基层医疗的 " 温度 " 与 " 精度 "402 支团队的日夜坚守，换来的是 45 万居民的健康托付——当银发族在家门口就能看专家号，当上班族通过手机搞定全家健康管理，当慢性病患者在社区卫生服务中心完成日常检测治疗，这些真实可触的获得感，正是 " 健康中国 " 最生动的基层注脚。
