据国家医保局网站消息，大数据时代，任何违法违规行为都难逃 " 数据慧眼 "。依托全国统一的医保信息平台，国家医保局精准查处多起异常数据典型案例，做到发现一起、查处一起、整改一起，医保数据对监管的赋能作用持续凸显。
神秘未知医生大量开药
常规药品数据监测发现，某名医生开具烟酰胺总金额高于全国平均水平 200 余倍。异常数据引起医保部门关注，迅速组织监管力量对相应医院医保结算数据作重点筛查，发现较多疑点数据，医保基金飞检组随即入驻。
检查发现，烟酰胺开方量异常由 " 数据质量塌方 " 造成。该院上传的部分住院费用数据，开单医生处未填写真实医生姓名，而是在数据处理中被填充为 " 未知 "。数据上传国家医保信息平台后，该院多位 " 未知 " 医生汇总的烟酰胺开方量触发异常报警，暴露定点医疗机构数据填报不规范和数据校验机制缺失的叠加问题。
飞检组坚持实事求是，向被检医院及当地医保部门反馈数据问题并要求整改，未作处罚。对检查发现的其他违法违规使用医保基金问题，依法依规作出处理。
高龄老人开展辅助生殖
日常数据监测发现，某医院为 73 岁老人开展 " 无痛取卵 "，另一医院则为 86 岁老人开展 " 试管内受精 "。发现问题后，医保部门当天派出人员现场核实。
检查人员现场指出问题，要求定点医疗机构完善数据校验机制，助力医务人员准确填写诊疗信息，向医保部门上传准确数据，避免浪费监管资源。
批量开方暴露问题线索
医保基金监管数据分析发现，某医生存在一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方情况。医保基金飞检组按线索进驻检查，精准查处涉嫌伪造病历等违法违规行为。
检查发现，某医药代表收敛数十人社保卡，使用这些参保人身份到医院就诊，该医生明知其冒名就医，仍长期配合为其开具诊断为糖尿病、二甲双胍用药疗效不佳、建议使用司美格鲁肽的门诊复诊处方。医药代表随后前往某定点零售药店集中刷卡，使用门诊统筹基金购买大量司美格鲁肽注射液。飞检组进一步调取部分参保人历史就诊记录，发现部分参保人从未有糖尿病史或糖尿病用药记录。
医院对照检查发现问题开展全面自查，对该医生作出暂停延聘程序、待岗培训和扣罚个人绩效等措施。涉嫌违法问题已移交相关部门进一步查处。
男病女治触发逻辑矛盾
医保基金监管数据分析发现，某医院百余名男性患者出现宫腔镜使用费项目结算记录，触发性别与诊疗项目逻辑矛盾预警。医保基金飞检组按线索进驻检查。
经现场核验医院信息系统和费用清单，问题出在编码对应错误上：医院在录入 " 输尿管镜 " 服务项目时，本应正确匹配国家与本地项目代码，生成地方医疗服务项目代码，并上传医保中心用于结算。但实际操作中，却误将 " 输尿管镜 " 的本地编码与 " 宫腔镜 " 本地编码混淆，导致地方代码关联错误，在医保系统中错误生成了 " 男性患者接受宫腔镜检查 " 的异常记录。需要说明的是，患者实际接受的是输尿管镜治疗，相关收费也符合标准，但由于代码对应错误，在数据层面出现了明显矛盾。
筑牢数据质量防线
上述案例揭示出，部分定点医药机构在日常管理最基础也最关键的环节——数据质量管理上仍存在短板。数据质量稍有偏差，就会自动触发医保警讯，引发医保现场飞检，最终导致医保监管和医药机构管理成本的双重浪费。
定点医药机构作为数据质量的第一责任人，要强化数据上传前的严格审核、日常动态校核，发现问题要及时处理，将风险消除在源头。各级医保部门需发挥技术优势，完善智能监控与交叉校验机制，构建问题发现、提醒、处理的闭环管理体系。定点医药机构、医保部门应紧密协作，分别把好 " 入口关 "" 监测关 "，共同守护群众 " 看病钱 "" 救命钱 "。
来源 央视网
编辑 王欣/ 编审 李枫/ 签发 蒲谋
