中国医疗保障体系长期按照城乡居民医保和城镇职工医保的二元结构运行。然而，随着灵活就业群体不断壮大，传统保障体系已越来越难以覆盖现实中的就业形态。目前，我国灵活就业群体超过 2 亿人，约占全国约 7.25 亿就业人员的近三成。规模如此庞大的灵活就业群体，长期未能充分纳入职工医保体系，参加的往往是待遇相对较低的城乡居民医保。
究其原因，主要有两方面。首先，职工医保虽然保障性更强，但缴费负担也相对较重。以上海为例，灵活就业人员参加职工医保，每月至少需要缴纳 754.6 元，按此计算，一年缴费超过 9000 元；而参加上海居民医保，每年只需缴纳 1040 元。如果职工医保费用全部由劳动者个人承担，对收入不稳定的灵活就业人员来说，负担显然过重。
其次，职工医保的缴费方式不够灵活，与灵活就业群体就业不稳定、收入波动较大的特点并不匹配。缴费金额高、缴费方式又缺乏弹性，势必影响灵活就业人员参加职工医保的积极性。
如何让这一群体获得更充分的保障，已经成为亟待解决的现实问题。
为了提高参保积极性，上述通知明确了多项政策支持。例如：推动超大城市取消就业地、常住地参保户籍限制；允许灵活就业人员的缴费年限按月累计，即使中途断缴，已缴费月份也会保留，累计满 12 个月计为 1 年，达到规定年限即可。同时，在缴费方式上探索按季度、半年、全年预缴的灵活模式。
针对缴费负担较重的问题，通知提出了两方面的支持措施。一方面，鼓励平台企业为稳定接单人员参加职工医保采取 " 个人缴费 + 平台补贴 " 的方式，或者按照单位职工模式为其缴纳社会保险，这意味着平台企业需要对灵活就业人员的参保承担一定责任。另一方面，在确保医保基金收支平衡的前提下，可参考当地职工基本养老保险缴费基数，合理确定灵活就业人员参加职工医保的缴费基数，适当减轻其缴费压力。
事实上，不少灵活就业人员长期、稳定地为平台或用工方提供劳动。虽然双方没有签订劳动合同，但这些长期稳定接单的人员与平台之间，在事实上具有劳动关系的部分特征。许多人还在平台激励机制下长期超时劳动，健康风险也因此不断累积。此前，京东、美团、淘宝闪购已陆续推出相关措施，京东为全职外卖骑手缴纳职工医保，美团、淘宝闪购为长期稳定接单的人员提供参保补贴。提供灵活就业岗位的企业远不止这三家，还包括网约车平台、家政公司等。期待未来有更多企业主动承担相应责任，让劳动者获得更充分的权益保障。
政府也可以通过财政补助，鼓励平台承担更大的责任。此前已有部分地方做过试点。例如，安徽合肥市安排了专项经费，对试点期间平台企业新就业形态劳动者参加职工医保的新增人数，给予每人每月不低于 40 元的补助。在补贴平台企业之外，我们还建议探索将补贴直接发放给参保人员个人，这有助于覆盖那些未达到平台企业缴费门槛的灵活就业人员。
有的地方政府还为灵活就业人员降低缴费比例：江苏将缴费比例从 9% 降至 8%；四川则将部分灵活就业人员缴纳的养老、医疗、失业三项社会保险费用按 25% 的比例按月返还，以减轻参保缴费负担。
当然，政府以财政补助的形式鼓励参保，需要量力而行。如果全靠财政出钱，地方压力不小，也很难长久。灵活就业人员的医疗保障，不能只靠某一方承担：政府应当完善政策、提供必要支持，平台企业和劳动者个人也应当承担相应责任。只有三方共同分担，才能走好灵活就业人员参加职工医保这一步。
