2026 年的中国创新药，有一种很奇怪的分裂感。
在波士顿、巴塞尔和纽约，一款来自中国实验室、甚至还没有卖出一盒药的分子，可以被跨国药企标上几十亿美元的潜在交易价格。
回到中国，一旦它真正变成药，坐到医保谈判桌前，讨论的却是另一个世界的问题。
14 亿人的基本医保，究竟付得起多少钱？
今年上半年，中国创新药对外授权交易总额已经接近 1100 亿美元，距离 2025 年全年 1357 亿美元的规模只差一点。同期国内获批 38 款创新药，其中 11 款属于 First-in-class，而且全部由中国企业自主研发。
中国药突然值钱了。
至少海外买家是这么认为的。
9 月初，罗氏刚刚从先声药业手里拿走一款血液肿瘤候选药的全球权益，首付款 7500 万美元；时间再往前，康方的依沃西单抗、科伦博泰的 ADC、恒瑞的管线，以及一批 PD-1/VEGF、双抗、ADC 项目，都在把中国创新药送上全球牌桌。
但药一旦进入中国支付体系，故事就会突然变得不浪漫。
因为医保的任务从来不是给创新药估值，而是让尽可能多的人吃得起药。
于是中国创新药终于撞上了一个比临床试验还难的问题，一款药的 " 科学价值 "，到底能不能直接换算成价格？
答案肯定是不能。
创新药从没人买，变成谁来付钱？
过去十年，中国创新药企业最焦虑的问题非常简单，药能不能做出来？能不能获批？能不能进医保？
因为一款药如果进不了医保，在中国这样一个以基本医保为核心支付方的市场里，很难真正放量。
所以曾经有很长一段时间，创新药企业把 " 进医保 " 当作商业化成人礼。降价也无所谓，逻辑很简单，叫以价换量。
价格砍掉一些，患者数量上来，销售额反而可能扩大。这套模式确实推动了大量创新药快速进入临床。
国家医保局数据显示，2018 年至 2025 年，经医保谈判新增的药品在协议期内累计销售额已经超过 7000 亿元，其中医保基金支出超过 4800 亿元。仅 2025 年，协议期内谈判药品就报销了 2.48 亿人次。
这说明过去这些年的医保谈判，并不只是 " 砍价 "。它实际上完成了一场大规模市场扩容。很多原本一年只有少数患者能负担的药，通过医保变成几十万人、几百万人能够使用的药。
药企拿价格换市场，患者拿医保换可及性，医保基金拿规模换议价权。三方都有所得。
可是这套模式现在开始遇到新麻烦，因为中国创新药已经不是十年前那批药了。
中国药在海外卖得越贵，国内的旧定价逻辑就越尴尬
今天中国创新药最明显的变化，不是多批了几款药，而是全球药企开始主动给中国创新资产标价。
以康方生物的依沃西单抗为例。这款 PD-1/VEGF 双抗在中国开发，随后被 Summit 拿走海外权益。最新临床数据继续显示，它在中国三期试验中对 Keytruda 形成直接挑战，PFS 此前已经显著占优，近期总生存数据继续强化市场期待。
这款药的意义，不只是 " 康方做了一款好药 "。更在于，中国创新药第一次开始参与全球药王的定价。
过去中国药企习惯问，我的药能不能进入医保？现在跨国药企问的是，这个资产未来能不能卖成几十亿美元的大药？
这两套估值逻辑不在一个频道。
国内看的是患者负担、医保基金承受能力、治疗周期和替代产品。海外 BD 看的是全球峰值销售、专利周期、竞争格局、临床差异化和战略价值。
这就导致一个很尴尬的现象。同一个分子，在实验室里可能值几十亿美元；真正变成药进入中国市场以后，却必须接受一套更克制的价格。
逻辑体系不分对错，差异在于两个买家的目标完全不同。
跨国药企买的是未来现金流，希望它卖得越多越赚钱。医保买的是公共医疗效率，必须考虑每多花一亿元，是否意味着别的疾病少了一亿元预算。这才是创新药在中国市场，遇到的定价阻碍。
因为药的价值可以无限想象，可是医保池子里的钱却是有限的。
医保不怕一款药贵，而是所有药都贵
很多人一谈起创新药定价，就容易站队。
药企认为，自己研发一款创新药要烧很多钱，失败率又高，价格太低就没人创新，所以要高定价。
而患者认为，再伟大的创新，如果普通人吃不起，和我有什么关系？
医保却洗了一把牌，说大家都有道理，但账上只有这么多钱，你们看着办。
国家医保局今年关于药品价格形成机制的新政策已经写得非常明确：对于创新程度高、临床价值大的高水平创新药，支持其上市初期制定与高投入、高风险相匹配的价格，并允许在一定时期内保持相对稳定。
但一旦申报基本医保，药企要在基金可承受的前提下，根据临床价值、经济发展水平和市场规模，来形成支付标准。
翻译成人话就是：
好药可以贵，但医保不能无限买单。
回看今年上半年的创新药市场表现，好药似乎越来越多了。几乎每一家主流药企都有一款新药或待审批、或待上市。
于是，以前每年只有少数真正有突破性的创新药，医保可以重点谈。现在变成，ADC、双抗、细胞治疗、核药、基因治疗、减重药、罕见病药一起往市场里冲。
可要是每一款药都按照 " 全球创新价值 " 定价，医保基金就头疼了，不是某一款药买不起，是所有好药都加一块了，连医保基金也买不起。
所以，今天中国创新药产业最核心的难题，已经从创新够不够，变成支付体系能不能跟上创新速度？
恒瑞、百济、信达们争夺的是定价自由
近几年大药企越来越重视海外市场。
表面上看是药企开始国际化，但是往深了看，还是价格问题。
中国市场很大，但单个患者的支付能力有限。美国市场价格高，却能通过商业保险、Medicare、Medicaid 和患者支付形成更复杂的支付体系。
当然，美国也没有逃开强力压药价的规律。今年 8 月底，美国政府又与包括 Astellas、CSL、BeOne Medicines 等企业达成药品定价协议，希望把部分药物价格压到 " 最惠国 " 水平。
这也说明，药价之争不是中国特色，而是全球药企共同的宿命。
美国嫌药太贵、欧洲嫌药太贵、中国也嫌药太贵 ......
只不过国与国之间的市场玩法不同，中国创新药企业想要的，不是永远卖高价，而是获得一种更大的定价空间。
比如，在医保市场，用较低价格换规模；在商保市场，为高价值药保留更高支付水平；在自费市场保留市场化价格；在海外市场按照全球竞争力定价。
这也是中国为什么在 2025 年正式推出商业健康保险创新药品目录。首版目录纳入 19 种药品，目标正是承接那些创新程度高、临床价值大，但超出基本医保支付能力的药物。
而它意味在于，中国医保基金开始认为，不是所有创新药都应该挤进同一个医保篮子里。
起码不是所有创新药，都要进入基本医保谈判。在选择上，必须有所取舍。药企给的降价空间多，你就进去基本医药目录，如果降价空间不多，就要转入商业保险进行兜底。实在不行，就让患者自费。
于是形成了三层支付格局。基本医保负责公平、商业保险负责更高层次需求、患者自付负责个性化选择。只有这三层真正建立起来，中国创新药才有可能摆脱过去的尴尬。
要么进医保大砍价。
要么不进医保卖不动。
好药不该只靠 " 贵 " 来证明自己
所以，在中国现有的支付体系下，创新药企业很难凭借 " 创新 " 两个字漫天要价。起码不能像美国药企那样自由定价。
即便中国创新药已经走出国门、越卖越贵、越来越值钱，一旦回到国内市场接受供需的检验，药企依然绕不开那个终极拷问，" 你凭什么卖得贵？"
事实上，在中国，不进医保却照样赚钱的药企大有人在。毕竟医保只是渠道，研发出好产品的同时，又掌握定价权，才是药企的核心壁垒。
一款药想要配得上高价格，至少要回答几个问题，是不是解决了此前没有解决的疾病？相比现有治疗，到底让患者多活了多久？副作用是不是明显减少？能不能减少住院？能不能让患者少做化疗？能不能把长期治疗变成一次治疗？
如果只是把同一靶点重新包装一次，再把价格定得很高，就不是创新溢价，而是行业内卷的账单。毕竟，很多药企都这么干。
这也是为什么今年医保价格机制特别强调：高水平创新药可以获得更高定价支持，改良型新药则更强调价格与患者获益匹配。
背后的逻辑非常清晰，创新不该按研发成本定价，而应该按患者得到的价值定价。
药企烧了 20 亿元，并不能证明药本身值 20 亿元。失败十个项目，也不能让第十一个项目天然卖得更贵。因为研发失败，是药企商业化过程中必须承担的商业风险。
而真正应该被支付体系奖励的是，成功以后给患者带来的额外价值。
中国创新药需要第二个付款人
如果把今天的医保谈判、License-out 和商保目录放在一起，其实已经可以看出中国创新药未来的价格体系雏形。
第一层：医保价。目标是最大可及性。
第二层：商保价。承接那些价值高、价格高、患者数量相对有限，基本医保暂时难以全面承担的药。
第三层：全球价。中国创新资产真正参与全球竞争以后，由海外支付体系和市场竞争决定。
这三层价格未必完全一样，甚至就不应该完全一样。
它需要解决，谁在什么场景下，应该为它付多少钱？
如果一款可以让几十万患者长期使用的慢病药，应该压低单价，用规模赚钱。
但一款一年只治疗几千人的罕见病药，不可能按照普通药的价格卖。
一款能真正治愈某种疾病的一次性基因疗法，更不能只和过去一年药费做简单比较。
未来创新药定价一定越来越像一门精算学，要算患者多活几年，值多少钱？减少多少住院，值多少钱？降低多少社会医疗成本，值多少钱？
今年上半年接近 1100 亿美元的 License-out，确实漂亮。但交易总额不是现金。绝大多数交易包含大量里程碑付款，只有产品真正走到后期、获批、实现销售，这些数字才会逐步兑现。
所以不能简单把 1100 亿美元交易额，理解成中国药企赚了 1100 亿美元。
更重要的是，如果中国药企永远只负责发现药，然后把全球权益卖给罗氏、默沙东、辉瑞、阿斯利康，那么中国可能成为全球最优秀的创新药研发基地，却不一定能诞生真正意义上的全球 Big Pharma。
这也是百济、恒瑞、信达等公司现在面对的另一道题。卖掉全球权益，现金来得快、风险小。自己全球开发，烧钱、失败概率高、组织难度大。
但真正的大药企之所以值钱，不仅是会研发药，而是可以做全球临床、定价、准入、销售，以及管理患者和药品的生命周期。
所以中国创新药未来的真正价值，中国公司能留下多少价值？并且还需要平衡好，好药做出来以后，怎么让患者吃得起，同时让做药的人还能继续挣钱。
这道题并不比研发一款药简单。因为支付体系如果失败，最后影响的不是一家药企，而是整个中国创新药产业。
所以中国创新药真正贵的，从来不是某一盒药。而是一个既允许创新挣钱，又不会把患者挡在门外的价格体系。
注释：
CAR-T（嵌合抗原受体 T 细胞疗法）：通过基因工程技术改造患者自身的 T 细胞，使其能够识别并攻击肿瘤细胞的一种细胞免疫疗法。
CLDN18.2：一种在胃癌、胰腺癌等实体瘤中高表达的蛋白靶点，是实体瘤 CAR-T 研发的热门方向之一。
CRS（细胞因子释放综合征）：CAR-T 疗法最常见的副作用之一，由免疫细胞大量激活释放炎症因子引起，严重时可危及生命。
ICANS（免疫效应细胞相关神经毒性综合征）：CAR-T 治疗后可能出现的神经系统副作用，轻则头痛意识模糊，重则脑水肿、癫痫。
IND 申请：新药临床试验申请。向监管机构提交开展人体临床试验的申请，获批后方可启动。
18A：港交所《主板上市规则》第十八 A 章，为尚未盈利的生物科技公司开设的上市通道。
管线：在医药行业里指的是一家药企正在研发的全部药物或治疗项目，以及这些项目分别推进到了什么阶段。通道基本分为：靶点发现→临床前研究→申请临床试验→Ⅰ期临床→Ⅱ期临床→Ⅲ期临床→申报上市→获批销售。
First-in-class：行业内通常简称 FIC，即采用全新靶点或作用机制的首创药物。
