10 月 22 日，2024 年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会在北京召开。由《中国医疗保险》杂志社研创、社科文献出版社出版的第三册医保基金监管蓝皮书——《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023~2024）》发布。
记者在现场注意到，围绕我国医保基金监管进展成效以及如何提高医保基金监管质效等话题，有关专家学者展开讨论。
截至 9 月
检查定点医药机构 500 家
查出涉嫌违规金额 22.1 亿元
2024 年，国家医保局采取明察暗访相结合的方式，推进 " 四不两直 " 专项检查，有效提升了医保基金监管成效。
国家医保局基金监管司副司长谢章澍表示，截至 9 月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构 500 家，数量超过此前 5 年总和，查出涉嫌违规金额 22.1 亿元。其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到 185 家，查实欺诈骗保机构 111 家。今年 1 月至 9 月，我国各级医保部门追回医保基金 160.6 亿元，同比增长 38.7%。医疗机构通过自查自纠，主动退回医保基金近 36.2 亿元。
当前医保基金监管力度持续加大但形势依然复杂。下一步，国家医保飞行检查将重点增加欺诈骗保高风险机构的检查数量；不断强化大数据监管，聚焦虚假诊疗、虚假购药，非法倒卖医保药品等欺诈骗保行为；加大曝光力度，针对事实清楚、证据确凿的涉事人员，点名道姓、实名曝光作案手法和危害内容。
近年来，大数据、数字化等新技术运用到医保基金监管工作中，并发挥了很大作用，对此，中国劳动学会薪酬福利专业委员会会长、研究员谭中和认为，医保基金监管的数字化转型应从盘点基金监管业务、建立医保基金全链条监管体系、强化医保基金监管的数字化意识、提高对医保基金监管数字化转型升级意义的认识等方面着手。
当前医保基金监管仍面临一系列的挑战
蓝皮书指出，前一阶段我国医疗保障基金监管工作继续强力推进。一是持续巩固基金监管高压态势；二是进一步建立健全基金监管长效机制；三是探索形成一批地方特色监管模式和创新经验。
蓝皮书认为，当前医保基金监管仍面临一系列的挑战，主要表现在五个方面：
一是医保基金长期可持续运行压力增大，在经济社会发展水平、公共财力、人口老龄化，以及医药费用增长供给侧驱动力强劲等多因素影响下，医保筹资与待遇保障面临 " 双重压力 "。
二是医保基金监管法治建设相对不完善，多层次法规体系建设任务艰巨。
三是医保基金监管力量不足、监管能力有待提升，难以适应大量的监管业务需要和监管形势发展等问题依然存在。
四是医保政策的调整引起医保基金使用行为发生变化，一些新风险、新挑战伴随医保改革全面深化而来。
五是监管科技的使用具有双重特性，被监管主体试图运用科技规避监管或实现非法获利，监管方与被监管方博弈升级。
蓝皮书建议，医保基金监管工作要坚持以人民健康为中心，完善基金监管体系建设，健全医保基金监管多层次法规体系。要着眼系统性布局，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。通过部门协同联动，激励和约束并举，聚焦源头治理，科学规划定点医药机构，引导规范合理使用医保基金。要健全监督管理、协同监管、跨区域监管执法等机制，强化医保数据赋能，不断提高基金监管的专业性、精准性、效益性，有效破解各类监管难题等。
目前，我国医保基金监管仍面临挑战，长期可持续运行压力增大。蓝皮书主编、首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍分析，一方面，人口老龄化使医保筹资与待遇保障面临双重压力。另一方面，异地就医总体费用高、报销比例低，加重了医保和患者的双重负担。我国医保基金监管多层次法规体系建设任务也比较艰巨。
" 我国基本医保制度框架已基本健全，但具体政策还需不断改革完善。" 应亚珍说，医保政策的调整对监管工作也提出新要求。例如跨省异地就医直接结算增长迅速，跨区域监管链条长、成本高、效率不高等。
来源 / 华商
