本文来源：时代财经 作者：张羽岐
9 月 20 日，时代财经从国家医保局获悉，2025 年国家基本医保目录及商保创新药目录调整通过形式审查的申报药品专家评审工作阶段已经结束，企业可以通过国家医保服务平台 "2025 年基本医保目录及商保创新药目录调整 " 模块查询评审结果。
国家医保局指出，此次专家评审结果为 " 拟谈判新增 "" 拟竞价新增 "" 拟价格协商 " 的目录外药品，表明该药品被纳入了 2025 年国家基本医保目录及商保创新药目录谈判 / 竞价 / 价格协商范围，获得了谈判 / 竞价 / 价格协商资格。国家医保局表示，近期将在北京召开拟谈判 / 竞价 / 价格协商企业现场沟通会。
自 2018 年国家医保局成立，今年是国家医保谈判（下称 " 国谈 "）常态化开展以来的第八个年头，今年亦首次增设商业健康保险创新药品目录（下称 " 商保创新药目录 "）。这一举措，为创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出 " 保基本 " 定位暂时无法纳入基本目录的药品，增添了新选择。
专家评审结果公布当日，正值 2025 第十四届中国罕见病高峰论坛在武汉举办。与会者不仅聚焦罕见病立法、多元支付等话题，亦对商保创新药目录的出台能否进一步解决罕见病支付端的难题进行了诸多探讨。
武汉大学董辅礽经济社会发展研究院教授，武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福指出，全球范围来讲，罕见病用药治疗更多是政府主导的保障体系，国民健康保障支撑体系也是在多层次保障体系当中去解决。从目前来看，中国的罕见病用药支付一部分靠基本医保的过渡和衔接，同时在商保创新药目录中提供特殊的规则，促使商保跟上商保创新药目录的进展和节奏，在管理体系上、运营模式上也在做调整和迭代。他认为，对于有药可治的，尤其是创新程度高、临床价值大，而且患者的获得感比较强的这一部分罕见病用药，应该会比较快进展。
一位参与 2025 年国家基本医保目录及商保创新药目录评审环节的人士告诉时代财经，商保创新药目录的积极探索，能为罕见病开辟新空间，并通过 " 进入商保—收集真实世界数据—过渡到医保 " 的路径，实现制度衔接。不过，多位受访专家也对时代财经指出，落地问题实际上才是关键。无论是药企、保司、第三方平台或是行业内专家，一方面对商保创新药目录的出台充满期待，另一方面对其落地前景仍存有困惑，具体如何推进目前尚无明确答案。
首版商保创新药目录出炉在即
今年 8 月底，国家医保局披露的结果显示，2025 年目录调整申报阶段共收到基本医保目录申报信息 718 份，涉及药品通用名 633 个，535 个通过形式审查；商保创新药目录申报信息 141 份，涉及药品通用名 141 个，121 个通过形式审查。其中，商保创新药目录备受关注，通过初步形式审查的药品包括价格高达百万元的抗癌药 CAR-T（嵌合抗原受体 T 细胞）、多款罕见病高值药，以及其他冲刺商保创新药目录的高价药品，这些价格高、价值高的药品正在寻找新的支付路径。
上述参与评审环节的人士对时代财经表示，此次增设商保创新药目录由国家医保局主持召开，药企、保司、临床、高校、第三方服务公司等多方协同参与。专家层面主要通过临床、保险、药物经济学等各个角度筛选通过形式审查的 121 种药物，这其中包括罕见病的治疗用药以及 CAR-T 细胞疗法等。总体来看，这一创新药支付目录比较兼容、开放，规则倾向于一类创新药，尤其是，地方惠民保、商业保险已经纳入的创新药会被优先考虑，尽量保证这些使用高价药物的患者不要断药。这一政策若出台也在商保层面至少打开了一扇窗户。
时代财经从多方获悉，每一轮评审环节均为多人评审，彼此互不认识，各自投票。而 " 专家意见一致率 " 是决定参评药品是否通过的一个重要指标。
目前，商保创新药目录已经完成专家评审环节，参与形式审查阶段的企业也已经获得最新结果。若通过专家评审，意味着这些产品被纳入谈判 / 竞价 / 价格协商范围，获得了谈判 / 竞价 / 价格协商资格，但不代表已被纳入商保创新药目录。
商保创新药目录出台或能为罕见病用药支付提供新解法。
罕见病用药仍面临诸多瓶颈，支付端问题尤为突出。目前，医保已承担部分罕见病用药费用，城市惠民保也提供了一定保障，但后者的发展存在不确定性。近两年来，部分城市惠民保参保率持续攀升、不断扩面，另一些地方则出现参保率萎缩的情况。在此背景下，商保创新药目录的推进为罕见病支付带来了新机会。尽管最终纳入商保创新药目录的罕见病用药数量有限，但仍能在高额药费上发挥费用分担与多元支付的作用。
落地难在哪里？
多位受访专家指出，一方面，业内已经达成一个共识，即高价药支付一定是多元支付，是多主体负担、多层次保障的支付机制，不能仅靠医保或者只靠商保，它还需要包含大病保险、医疗救助和慈善捐赠等，或推动罕见病专项基金落地，多管齐下，为支付提供可能性；另一方面，目前，国家对于商业保险以及各种新药特药的支付解决办法寄予厚望，但这其中还缺乏好的协调沟通机制。
从 " 商保创新药目录 " 出现在公众视野至今，已经历多轮磋商，到目前为止已经有了初步结果。但落地问题仍是多方探讨的重点，落地的难点在哪？理想的落地状态将为罕见病用药，或其他高值药支付带来怎么样的优化，仍是未知数。
宸汐健康医药事业部总经理余晶逸告诉时代财经，从目前支付端的实践来看，很多保险公司对罕见病用药的支付本身就存在障碍，因为作为传统保险除外责任的遗传性疾病与传统保险天然匹配度就很低。值得关注的是，今年下半年将出台的商保创新药目录，在促进双方融合上迈出了很好的一步，希望后续沟通机制能保持顺畅，实现可持续发展。
余晶逸进一步告诉时代财经，自国家医保局成立以来，" 国谈 " 到今年已经是第八年，已经有了清晰的纳入路径，即明确由医保作为主要支付端。相比之下，商保创新药目录仍处于建设阶段，业界对具体落地流程尚不明确，仍有很多猜测和疑问待解决，因此产生了较高的参与热情及普遍的观望态度并存的复杂心态。从执行层面上来说，在国家医保局推动的基础上，也需要由商业保险公司制定切实可行的落地方案，方能推动实质性进展。
而从余晶逸的观察来看，支付问题只是诸多难点之一，在这个问题上商业保险公司作为支付方愿意承担支付成本；更大的难点是沟通和协调各方的关系，整合支付链条的各个环节——包括保司、药企、第三方平台，以及国家医保局、国家金融监管总局等机构的沟通协作，才是推进工作的关键所在。
一位药企高管在接受时代财经采访时表示，全行业都在期待商保创新药目录，不过也有未知的地方。该目录是今年首次制定，很多细则尚不清楚，但作为企业愿意去尝试，积极地参与到国家商保创新药保障的机制建设。
此外，价格让渡多少、最终能不能进入医院也是问题。在这一方面，多位受访专家告诉时代财经，价格方面一定有让渡，理论上是比 " 国谈 " 低很多，但至于多少仍在磋商中，需要通过药企、医保、商保之间进行价格谈判测算，最终做出价格让渡和价格预期。
在进院方面，此前有明确的文件指出，" 三除外 " 政策是进院关键。从政策层面上讲，不受到药占比限制、DIP/DRG 影响、不纳入集采中选可替代品种监测等至少能解决一部分的进院问题，但最终能否进院，还要看各个医院的具体情况。
" 这些高值、创新程度比较高的产品进入商保创新药目录后，也能为进医保积累临床数据、真实世界的数据。" 上述专家认为，若想下一步被纳入国家医保，已经在商保创新药目录内的产品或将更快。
