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虎嗅APP 05-18

覆盖 13.6 亿人,医保信息全国统一将如何影响普通人?

出品 | 虎嗅医疗组

作者 | 陈广晶

题图|视图中国

降压药非洛地平从 19.2 元 / 盒降到 9.6 元;小儿肺咳颗粒从 58.8 元 / 盒降到 34.2 元。

根据人民日报等报道,藉由价格监测系统,2021 年海南省有上千种药品大幅降价。

这也正是全国统一医保信息化平台的重要功能之一。

根据国家医保局近日透露,全国统一的医保信息化平台建设完成,基本已经在中国 31 个省份和新疆生产建设兵团全域上线,为约 40 万家医疗机构、约 40 万家定点零售药店,以及 13.6 亿参保人员提供医保服务,是 " 医保信息化标准化取得里程碑式突破 "。

根据公开消息,这个信息平台涵盖 14 个子系统,除了可以更加便捷地实现异地医保支付、在线办理业务等功能,更重要的是,它还是全国参保人的 " 代言人 ",从辅助医保决策、实现战略购买和监督医保基金使用等方面,全方位守护 " 救命钱 "。

这一平台既为参保人扫平信息差,为普通患者争取了更多实惠,也将撬动中国医疗保障模式改变。

全国统一医保信息化平台

铲平药价高地

最近一段时间 " 全国统一 " 已经成了各行各业都在推进的的事情。而医保行动更早。

早在 2018 年,国家医保局刚刚成立不久,全国统一的医保信息化平台建设就已经列入了日程。其目的,就是通过信息化、大数据等新技术,提高医保局的治理能力和公共服务水平。在一定程度上,也是要从另一个角度来深化医疗体制改革。

国家医保局党组成员、副局长施子海在内部培训中盛赞这一信息化平台" 彻底结束了过去系统分割、烟囱林立的历史,医保信息化标准化取得里程碑式突破 "

上世纪末、21 世纪初,中国 " 看病难、看病贵 " 问题日益凸显。其中以药养医基础上,药价虚高等问题尤为严重。

根据央视曝光,天津某药企的氢溴酸高乌甲素注射液中间利润超过 3400%,山东一家药厂生产的盐酸奈福泮注射液出厂价只有 3 毛 2 分钱,用到患者身上已经高达 21.26 元,利润超过 6500%,有的产品利润甚至高达 9000% 以上。

在其背后是多年斩不断的利益输送问题。2016 年,央视记者曾经历时 8 个月,在上海和湖南两地 5 家大医院进行调查。在这个过程中发现,部分药品的回扣达到售价的 35% 左右,有的达到了 40%。

当时医院销售药品实行 15% 的顺价加成,也就是医院在进货价的基础上加价 15% 卖给患者;而且药企销售药品还对医院、医生有利益输送。可以说,药品是医院的主要收入来源。国家卫健委的统计数据显示,药品耗材的收入在公立医院总收入中占比平均都在 40% 以上,有的甚至可以高达 60% 以上。

这也造成了高价药更畅销、低价药及时中标也往往逐渐消失的吊诡现象。在以往的医改推进中,还出现过有关部门发 32 道 " 降价令 ",药价不降反升的情况。

同时,因为药品采购往往是以省市为单位进行,同种药品在不同地区的价格也不一样。也正因为此,2019 年 "4+7" 试点之后,才出现了乙肝抗病毒药恩替卡韦在试点城市内外,价格差出 18 倍的事情。而在信息不透明的时代,靠信息差赚取高毛利的情况更是常见。

此外,安全无用的 " 万金油 " 式药品,也在浪费医保基金,增加患者负担。

背后的原因错综复杂,除了以药养医的弊端,也有各地药价信息不透明、不公开等因素影响。个人很难突破这种信息不对称的状况,也无法与医疗机构、药企等平等谈判。这也是国家医保部门单独设局的初衷之一。

而对于新成立的医保部门,在职能几乎覆盖了采购、供给、使用、结算以及统筹、预算、支付、监管等各个环节之后,全国统一的信息化平台,无疑是其实现高效精准治理的 " 杀手锏 "。

医保部门也希望通过全国药价公开透明,来对各方形成真正的降价压力。可以看到,国家医保局此前印发的《关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》就明确表示,这个平台还将支撑医保部门的支付方式改革、基金监管、价格管理、药品和医用耗材招采等工作。

这意味着,全国价格联动之下,任何一处药价高地都会被迅速铲平。

以前述提到的海南药品降价为例。基于统一信息系统的医药招采和价格监测机制,全国各地的药品价格都公开透明、互相联动,一旦某种药品价格明显过高,就会触发 " 警报 ",海南的相关部门就会通过一系列调整措施,促使该产品最终降价或退出市场。

更透明的价格,加上集采 " 以量换价 " 的作用,药价确实降低了。中国社会科学院公共政策研究中心特约研究员贺滨告诉虎嗅,这还只是降低了单价。

他进一步指出,如果要控制总开支,还要依靠医保支付方式改革等更多措施,比如 DRG/DIP 等。医疗总费用支出能下降多少,还有待官方统计。

在前期取消药品加成和药械集采等铺垫之下,更加公开、透明的信息化平台,也将令医药行业的带金销售、大处方、大检查等沉疴难以藏身。此前有行业专家称之为 " 互联网技术和大数据在医保治理体系中的作用 "。

覆盖 13.6 亿人以后

接下来的任务更加艰巨。

国家医保局有关负责人表示,建立全国统一的医保信息平台有助于解决长期存在的信息系统碎片化、医保公共服务水平参差不齐、医保大数据应用不充分等问题,促进信息互联互通,提升医保服务水平和治理能力,为参保人提供更便捷的医保服务。

对于普通人,全国统一医保信息系统将原本各地分散的、互不承认的破碎信息统一,这也意味着更加便捷的服务;医保对基金的监督能力提升,可以更好地将有限资金用在刀刃上,更有效给有需要人提供服务。

" 对个人来说,直接影响参保人数将增加,也就是能更好实现应参尽参。" 医保领域研究者仲崇明告诉虎嗅,最近几年基本医保的参保比例稳定在 95% 以上,在新系统的促进下,医保覆盖范围还将进一步提高,特别是更多贫困人口将纳入其中。

新系统的服务能力提升是重要因素。在较早接入全国统一医保信息化平台的广东省,日均结算量超过了 100 万人次,就诊高峰期结算速度也只有 1 秒左右,比旧系统快了 4 到 5 倍。

仲崇明将其纳入医保队伍" 刀锋向内的改革 "之列,凭借这项措施,全国的医保服务能力都将向最高水平看齐。

最新统计数据显示,基本医保已经覆盖了全国 13.6 亿人口,以全国第七次人口普查总人口 14.1 亿人计算,仍然有约 5000 万人口纳入医保的空间。

仲崇明认为,这意味着,医疗水平相对落后的地区,也将借此机遇得到最好的赋能。

在硬币的另一面,值得注意的是,医保的保障范围与保障水平是成反比的,也就是说,保障范围的扩大势必会牺牲保障水平。

根据国家医保局的统计公报,2021 年,中国基本医保基金(含生育保险)的总收入 28710.28 亿元,总支出 24011.09 亿元,累计结存 36121.54 亿元,三项数值都是历年新高。但是累计结余的增幅为 14.67%,相比 2020 年的 17.05%,已经呈现了下滑趋势。

现实是医保基金是有限的,随着覆盖面的扩展,医保 " 保基本 " 的定位也将更加清晰。这意味着,想用医保基金吃高价的药品、保健品,使用高价的耗材,享受超出 " 保基本 " 水平的服务,都不太可能了。

" 中等收入群体在未来很可能会被逐渐挤出医保体系。" 贺滨告诉虎嗅。这也将促进医疗保障体系的变化,未来想要追求更高医疗保障的年轻人,或将涌入商业保险领域。

事实上,在过去几年里,随着创新药、高端企业陆续进入中国市场,医保谈判降价、带量采购等新政落地,很多药品和耗材的价格已经大幅降低。同时,一些价格较高,但是已经热卖多年的药品、耗材也在淡出主流市场,特别是实现国产替代的品类。这一现象也使很多人感到不适。

比如,2021 年很多患者向人民日报等多家媒体反应,在北京、上海的大医院开不出 " 格华止 "(通用名:二甲双胍)了。这实际上就是该药国产替代过程中,普通人感受到的变化和不适应。

"患者需要的不仅是价格便宜,而且是同等医疗服务品质下的支出可控。" 贺滨向虎嗅直言,这个目标似乎医保并没有什么手段可以实现。

在医保信息统一,医保基金控费能力增强,保基本属性加强后,这种不适应的情况会更加普遍。不过也有行业人士认为,这也给高端的民营医疗、商业保险的发展创造了机会。未来,医疗、医药、医保的格局、秩序都会发生重塑。

无论如何,改革并不是一蹴而就的,其背后是巨大的工程,贺滨告诉虎嗅,做系统不是最难的,各地系统如何做好衔接、切换还需要妥善解决。

此外,在信息化硬件建设逐渐完善的基础上,如何打通医药、医保、医疗,实现三者数据联动?拥有全国医保系统庞大数据资源以后,如何更好地加以利用?

这些问题的解决,也都将直接影响改革成效和普通人求医问药的感受。

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