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涨姿势 2021-12-08

太不容易了。写得也真好。

@许超医生:男子头痛 3 天,以为身患绝症,马上要断气,医生:开颅死马当活马医,结果大出意料!

来源:听李医生说

42 岁男性患者,姓刘。某工厂工人。

3 天前,刘某开始有头痛,主要是双颞部(太阳穴附近)疼痛为主,一阵一阵的,同时还觉得头昏,提不起精神。一开始以为是普通感冒,去药店买了药,吃了没效,头痛更严重,不得已去了医院急诊。

急诊医生见到头痛的中年男性都是非常警惕的,尤其是这种痛到受不了了要来医院的。男人一般比较能忍,轻微头痛肯定不会来急诊,除非实在是痛到没办法了。

刘某说,头痛厉害,影响了工作生产,先拿点药吃吃。他还是以为是小问题,只不过药店的药不给力而已。

急诊医生却不是这么看的,万一是脑出血、脑梗死怎么办。问了很多问题,包括有没有呕吐、喷射性呕吐、走路是否正常,有没有一侧肢体乏力等等,刘某都说没有,就是头痛而已。

医生不放心,特意让刘某站起来走了几步路,还好,步态是稳定的,神经系统查体也没有发现明显异常。刘某也说没有头部撞击病史,看起来不像是脑中风。可能的确是个普通的偏头痛、紧张性头痛而已。

但为了以防万一,比如说有没有脑肿瘤可能,脑肿瘤长大了也会引起头痛的,部分还会有呕吐,甚至影响视力等等,都可能。要做个颅脑 CT 看看。医生说。

刘某有点不愿意,不就是一个头痛吗,怎么还要扯上 CT 了。几百块的 CT,他有点不舍得。

但最终还是被医生说服了,你头痛了 3 天,而且一天比一天严重,不做 CT 你也睡不着,我也睡不着。万一你突然在我面前倒下了,抢救都没个头绪。

那就做吧。

结果很快出来了,果然不出所料,刘某的头颅 CT 真有问题,但不是脑出血,也不是脑肿瘤,看起来像是左侧小脑半球有个圆形病灶,考虑是急性小脑半球梗死。

脑梗死!

医生把结果告诉刘某时,刘某不肯相信,说人家脑梗死都是瘫痪掉的,我现在手脚活动这么好,能走能跳,怎么就脑梗死了呢。

人脑很多功能区域,不同地方梗死当然症状不一样,有人脑梗死会瘫痪,有些人会失语讲不了话,有些人会直接昏迷,也有些人头痛等等,不能一概而论。现在头颅 CT 看得清楚了,不相信也得信,这个病得住院,搞不好会出人命的。医生斩钉截铁地说,他自己也吓出一身冷汗,幸亏强烈要求患者做了 CT,否则如果患者自己回到家后昏迷了,那就后果不堪设想,不仅患者倒霉,自己也跟着遭殃。

叫了神经内科医生下来会诊。

神内医生看了病人后,建议进一步做核磁共振,会看的清晰一些。毕竟 CT 上这个病灶只是初步而已,这样的病灶除了可能是脑梗死,也可能是细菌感染灶,甚至是脑肿瘤,都有可能,CT 看的没有核磁共振清楚。

核磁共振是不是更贵?刘某担心的是这个。

现在不是谈这个的时候了,现在谈的是能不能保住小命啊兄弟。神内医生苦口婆心劝说。

刘某没办法,只好把妻子叫过来,在神经内科医生的坚持下,住院治疗。住入了神经内科。

神经内科医生初步讨论,患者没有发烧,抽血查的感染指标也不高,也没有中耳炎、牙周脓肿等病变,不大可能是由这些地方的细菌侵入脑而引起的感染,脑脓肿的可能性不高。

倒是小脑半球梗死的机会最大,从 CT 上看。脑肿瘤也不大支持,因为脑肿瘤是个慢性过程,而患者头痛仅有 3 天,进展也比较快,用血管的梗死来解释会更加符合。

不猜了,直接给他查个头颅 MRI(核磁共振)便可。主任拍板。

当天就约了核磁共振,结果出来了。

左侧小脑半球类圆形病变,T1WI 呈低信号,边界模糊;DW1 呈高信号。结合病史,尤其是患者还有高血压病史,又吸烟,考虑左侧小脑半球急性梗死。

这回没跑了,核磁共振一锤定音,就是个脑梗死,部位在小脑半球。所以患者会有头痛、头晕表现。再晚一点来,病变扩大的话,后果不堪设想。

刘某也被吓得不轻。

既然是脑梗死,那就按照脑梗死来治疗,脱水、扩张血管、改善循环等等药物治疗,目的都是为了减轻梗死范围,减轻局部脑组织的肿胀,恢复脑组织灌注,争取保留住更多的脑组织。

但前后治疗了 2 天,刘某的头痛非但没有好转,似乎还有加重的趋势。

这就纳闷了。

刘某也开始不耐烦了,言语之内有点责怪医生,是不是用错药了。

上级医师查房,觉得有些不妙,不应该啊,即便没好转,也不应该加重的,是不是还漏掉什么。或者说病情是不是变化了,必须要复查头颅 MRI 了。

又做核磁共振?刘某害怕了,那玩意太吵了,在机房里面就跟装修现场,吵得不得了,一吵头就更痛了。能不能做 CT 好了,不做 MRI。

那不行,CT 看不清楚的,看脑组织还是 MRI 最好,而且这次要做增强。医生很坚定,没得商量。

刘某认命了,那就做吧,好过在这等死。

进入 MRI 机房时,刘某头更痛了。但仍然坚持下来了,顺利做完了检查。

结果很快到了医生手里。

这回 MRI 结果显示:左侧小脑半球外侧靠近皮层处可见约 2x2x2cm 占位,病灶周围中度水肿,增强提示病灶边缘不规则环形强化,考虑星形细胞胶质瘤或淋巴瘤。

对,是脑肿瘤,不是脑梗死。医生跟刘某解释。脑梗死急性期有时候跟脑胶质瘤非常难以区分。

晴天霹雳。

刘某快要被逼疯了,不是说是脑梗死么,怎么这会变成脑肿瘤了。肿瘤是不是癌症的意思。刘某虽然生气,但内心的害怕更明显。

脑肿瘤意味着什么,虽然医生还没解释,但他已经隐约感觉到了。

第一次做的核磁共振是平扫,没看的太清楚,这次核磁共振是打了对比剂的,是增强扫描,所以看得更准了,而且又过了几天时间,病变更明显,所以看起来像是脑肿瘤,星形细胞胶质瘤。

医生说,在所有脑肿瘤中,发病率最高、治疗最为复杂、最难以治愈的是胶质瘤。

为什么我们按照脑梗死治疗没效果,就是因为你根本不是脑梗死,而是脑肿瘤,而且还是胶质瘤。神内医生解释说。脑梗死和脑肿瘤根本就是两码事了,脑梗死是血管的问题,而脑肿瘤就是脑细胞的问题了。

既然考虑是脑肿瘤,那就只能交给神经外科了,神经内科处理不了。

刘某被安排转科到了神经外科。

外科医生说,胶质瘤不是好东西,但它也分低级别和高级别的,治疗难度也不一样,预后也不一样,这个还需要进一步评估。不管怎么样,头痛都是这个肿瘤最常见的症状。

要手术了。

打开大脑,取出病变明确组织学和分子病理诊断,确定是什么性质、什么级别的肿瘤再制定相应的处理方法。同时手术也能够缓解肿块的占位效应,能显著减轻头痛,而且能延缓肿瘤生长速度。

开颅么?刘某这回胆儿都吓破了。他压根没想到会沦落到开颅手术这一天。人被开了颅,还能活么。

目前看起来,这是唯一的办法了。医生说。如果是低级别星形细胞瘤,很多人能活得很好。如果是高级别星形细胞瘤,肿瘤生长迅速,治疗效果也差,预后也差。

刘某一夜间老了十岁。

那就手术吧,能做多少算多少。想想自己家里还有小孩,父母年迈,自己总不能就直接放弃了。倒是医药费是个难题,但也总得想办法。

手术前完善检查,做了胸部 CT,没想到有了个极其意外的发现。

胸部 CT 看到左肺下叶有个 1cm 大小的圆形肿块,并且发现了重大的淋巴结。

这是什么 ?

影像科医生给出了他们的意见,肺部这个肿块看起来像是癌,肺癌。

这下事情变得复杂了。

神经外科医生找了胸外科、影像科医生一起讨论,怎么回事呢,最终大家统一了看法,应该是现有肺癌,然后转移到大脑,叫做肺癌脑转移。小脑那个病灶看来不是原发的胶质瘤啊,而是肺癌这边转移过去的。

这又推翻了之前的诊断。

刘某内心七上八下,他多么希望这是一场梦而已。

家属开始觉得这家医院不可信了,一开始说是脑梗死,后来说是脑胶质瘤,现在又说什么肺癌脑转移,这到底几个意思,到底哪个是对的,哪个是错的,还有没有一个明白人?

病人是这样被你们猜来猜去的么?

医生对于误诊也有愧疚,但毕竟病情复杂,一开始就能做出明确诊断的估计没几个人。这样吧,帮你联系更高级的医院,你拿着片子过去找教授,让他们看看,评估评估是不是这个情况。你也可以自己联系外院教授,多看看。

家属这才作罢。

家属奔波了几天,跑了几家医院,都是一等一的医院教授了,人家都说,应该是颅内转移瘤,像是肺癌脑转移可能性最高。

这是个癌症晚期了,一个教授说了家属最不愿意听到的话。肿瘤一旦有远传转移,那就是晚期。

家属差点瘫倒在地。

回到医院,管床医生跟家属商讨下一步的诊疗计划。刘某的哥哥也来了,他的经济状况比弟弟好一些,说可以帮忙承担很多费用。

但家属最终的意见是撤离这家医院,换到更高级别的医院去。

连续 2 次做出错误诊断的医院,他们的医疗水平是否可靠,家属心里有问号。

管床医生也不便强留,这是病人及家属的决定。

万万没想到,就在准备转院的当天,患者刘某又出状况了。

而且是危及生命的状况。

刘某先是说头痛剧烈,快忍不住了,没几下人就不行了,直接昏迷了。并且伴随而来呼吸异常,这是最危急的状况了,病人可能马上就不行了。医生紧张了。

很可能有新发脑出血脑梗死,或者其他肿瘤相关情况,否则不会进展这么快。

医生强烈要求马上推过去做个头颅 CT,迅速了解情况后推入手术室手术。

家属六神无主,不知所措。

主任也来了,强烈要求做 CT,然后看情况要不要上手术台。再迟疑,人就没了。这时候谁犹豫,谁就是凶手。但丑话也说前头,万一病人不幸死在手术台上,可怨不得我们。大家愿意冒险,他才有一线生机。

图片

家属一咬牙,同意了。

马上做了头颅 CT,而不是核磁共振,核磁共振耗费时间太长,等不及,而 CT 只需要几分钟,结果马上就出来了。

CT 显示左侧小脑半球水肿更加明显了,而且四脑室受压变形。

这是非常紧急的情况了。必须要手术,切开减压,否则接下来会脑疝,心跳呼吸受到严重影响,那就玩完了。

家属签了字,送手术。

急诊行后颅窝探查术。

无影灯亮起。

手术医生打开病人头颅,切开了脑皮层,登时看到黄白色脓性液体流出,并且有明显恶臭味。

现场所有人都呆住了。

这哪是脑肿瘤啊。

这也不是脑梗死啊。

这 tm 是脑脓肿啊!!

手术医生后背一阵冷汗,真是走了一辈子夜路,终于见到鬼了。三番四次的诊断都错了,直到此时此刻打开脑袋,才知道是脑脓肿,是个细菌感染啊,脓液这么多。

引流干净脓液后,送部分脓液和脓壁组织病理检查,双氧水及庆大霉素溶液冲洗脓腔,留置引流管。

结束手术。

下台时,手术医生衣服全湿透了。叮嘱管床医生用最好的抗生素和抗厌氧菌抗生素联合治疗,这么恶臭的味道,是厌氧菌感染可能性大,务必覆盖到了。

大家不明白的是,这么一个严重的脑脓肿,为什么患者就是没有发烧呢,而且多次复查的感染指标也不高,这不符合常理啊。如果不是打开了病灶,亲眼看到了脓液,谁也不敢说它是脓肿啊。

我的天。

这就不是典型的脑脓肿,这是隐匿性脑脓肿啊,就是不典型的意思,总有少数这样的病例,可能是脓肿比较局限,没入血,没有引起全身反应,所以没有发热、感染指标高。教授分析。

虽然是搞错了,但总算是好事。脑脓肿都好过脑梗死啊,更好过脑胶质瘤啊。更不要说是肺癌脑转移啊。脑脓肿是可以治疗的,而且是可以治愈的。不就是脓肿嘛,就好像皮肤脓肿、肺脓肿一样,只不过这次长的部位不一样,长到脑子去了而已。

医生把这个消息告诉家属的时候,家属痛哭涕淋,好在一切都弄明白了。也好在同意了主任的坚持,好在大家的不放弃。

手术后第二天,患者就清醒了。

送去化验的组织结果回来了,果然是厌氧菌引起的,难怪脓液那么臭。

患者住了 1 个月左右,各方面都逐步恢复,一般情况良好。

后来复查肺部 CT,那个小肿块还在,没有任何变化,看起来它跟脑脓肿没有任何关系,可能是个普通的肺结节,具体如何,就不是这次讨论的范畴了。

真是苦命的刘某。兜兜转转,从头痛,到怀疑脑梗死,先后几次 MRI,认为是脑肿瘤,后来以为是肺癌脑转移,最后手术才知道是脑脓肿,真的是先一步一步跌入地狱谷底,置之死地而后生,有一种凤凰涅槃重新做人的感觉。

这个病例也告诉我们,病情有时候是很复杂的,医生一开始不能了解事实的全部,不一定能做出准确的判断,这跟医生的经验有关,更加跟病情复杂程度有关。

祝他健康顺利。

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