关于ZAKER 一起剪 合作 加入
文汇 2021-11-28

数字赋能啃下“硬骨头”,上海市医疗保障局多措并举解决百姓就医“急难愁盼”

▲数字赋能,共同为老百姓编织起一张更密的医疗保障网。本报记者 张伊辰摄

重症高额医疗费对不少患者家庭而言是 " 无法承受之重 "。在上海,市医疗保障局与多部门协同,指导商业保险公司,共同为老百姓编织起一张更密的医疗保障网。最新数据显示,截至 11 月 21 日,上海城市定制型商业补充医疗保险 " 沪惠保 " 累计受理理赔申请 6 万余人次,获赔 5.8 万人次,赔付金额突破 2.7 亿元,为一名名参保人罹患重病大病时再增一份重要保障。

贯彻落实党的十九届六中全会精神,认真践行人民城市重要理念,结合党史学习教育,上海市医疗保障局以 " 我为群众办实事 " 为引领,针对传统商业保险 " 老人买不起、病人买不到 " 的痛点、"120" 院前急救事后报销不便等难点,深入一线调研,并联合相关部门,多措并举解决人民群众感受最深的 " 急难愁盼 " 问题。

真正将 " 惠 "" 保 " 二字做到实处

李女士今年 68 岁,7 月 29 日至 8 月 5 日,因为动脉栓塞和血栓形成,她在本市一家医院住院,接受了手术治疗,并植入了脑起搏器。李女士已投保 " 沪惠保 ",理赔范围内自费费用为 22.25 万元。8 月 12 日,她的女儿在 " 随申办 "App 上提交了理赔申请,并授权使用医保电子诊疗数据,结果当天即审核通过。扣除免赔额后,按非既往症 70% 赔付 14.18 万元,赔款于 8 月 17 日到账。" 极速赔付 " 的体验,令这家人直呼 " 方便又及时 "。

党史学习教育开展以来,为切实缓解传统商保产品 " 老人买不起、病人买不到 " 的痛点,上海市医保局和上海银保监局会同发改、财政、卫健、大数据等部门,指导保险行业开展创新产品设计。今年 4 月 27 日,由 9 家保险公司共同承保的 " 沪惠保 " 正式发布,首年投保人数达 739 万人。

基于充分调研民情," 沪惠保 " 不仅降低了投保门槛,让带病群体、老年人、儿童、重残等弱势群体均可投保,且价格亲民,每年保费仅 115 元。考虑到医保范围外的自费医疗费用,容易成为本市家庭大额医疗费用支出的潜在风险点," 沪惠保 " 真正将 " 惠 "" 保 " 二字做到实处,将保障责任聚焦于自费医疗费用,包括住院自费医疗费用、特殊药品费用和质子、重离子医疗费用三项保障,进一步丰富本市多层次保障体系的内涵。

救护车上刷医保,120 院前急救费用 " 零跑动、移动付 "

在医疗保障领域,数字赋能啃下 " 硬骨头 " 的实事不止这一桩。比如,不少家庭会有求助 "120" 急救救护的经历。原本,患者急救产生的医疗费用需先行垫付后再前往医保服务窗口报销,老百姓跑动次数多的烦恼,不仅是多年来急救患者无法绕开的痛点,也是医保经办机构的难点。如今,部分中心城区市民发现,情况不同了:在部分救护车上直接可以刷医保卡,或手机出示医保电子凭证 " 扫一扫 ",再也不用 " 跑报销 " 了。

" 秒结算 " 的背后,是数据与部门努力 " 跑动 " 的结果。今年,围绕 120 院前急救事后报销不便这一群众反映较多的问题,市医保局积极投入本市正在全面推进的 " 便捷就医服务数字化转型 " 工作,会同急救中心,攻克难点、疏通堵点,实现 120 院前急救费用 " 零跑动、移动付 ",推动 " 智慧急救 " 精准触达民生需求。

实现急救医疗费用实时交易结算,首要是将急救中心纳入本市医保协议管理。" 院前急救医保实时结算费用的一大难点在于救护车的流动性,即‘一辆车就是一座小医院’。因此,急救中心的医保实时结算与传统定点医疗机构完全不同,它的结算终端是不断移动的,需要借助网络 POS 机与医保前置机相连来实现每一根‘神经末梢’的功能完备。" 上海市医保中心副主任王伟俊告诉记者,为急救中心定制一个移动网络 POS 机专用端口程序,保障安全有效可靠运行是整个实施过程攻克难点的重中之重。

一步一个脚印,本市目前已完成急救中心医保五期系统的建立、医保电子凭证场景应用," 救护车上刷医保 " 智慧急救场景在本市部分 "120" 救护车上实现,预计 2022 年全市全覆盖。

先行先试,长三角医保一体化惠民新举逐步深化

随着长三角 " 朋友圈 " 日益紧密,今年 5 月 14 日,在 " 学党史 · 办实事——机关党建服务长三角一体化发展创新项目 " 启动仪式上,上海、江苏、浙江、安徽四地医保部门共同签订《以高质量机关党建服务长三角一体化发展合作框架协议》,持续引领长三角医保事业高质量联动发展。新格局下,惠民医保 " 红利 " 持续释放,满足人民日益增长的美好生活需要。

当前,上海市医保局已会同苏、浙、皖三省医保部门及相关部门克服解决了很多政策、技术上的堵点,不断扩大结算范围、简化备案流程。截至今年 10 月底,门诊费用直接结算已覆盖长三角全部 41 个城市和 9300 余家医疗机构,累计结算 634.74 万人次,涉及医疗费用 16.59 亿元,有效满足了长期异地工作、居住、养老等不同需求。

值得一提的是,长三角门诊费用直接结算试点经验已得到国家充分认可,并将这一区域经验进一步推向全国。目前,异地就医门诊费用直接结算已覆盖全国 31 个省(区、市)365 个城市。

作为先行先试的典范,长三角一体化示范区内的 " 医保一体化 " 建设试点不断取得新突破," 三个实现 " 均已落地,即:实现示范区内异地结算免备案,实现 " 医保电子凭证一码通 ",实现示范区 " 互联网医院 " 医保异地结算,由此进一步方便百姓就医,减少 " 跑动 "。

据悉,示范区医保一体化建设试点经验,已列入示范区第一、二批制度创新经验复制推广项目清单,在全国推广。

市医保局表示,将继续聚焦医保领域重点工作与民生热点,把贯彻落实党的十九届六中全会精神与解决群众难题、推动医保事业发展结合起来,不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

作者:唐闻佳

编辑:施薇

* 文汇独家稿件,转载请注明出处。

以上内容由"文汇"上传发布 查看原文
一起剪

一起剪

ZAKER旗下免费视频剪辑工具

一起剪

觉得文章不错,微信扫描分享好友

扫码分享

热门推荐

查看更多内容