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听说理赔什么都不赔,真的吗?

很多人听到保险第一反应就是:劝你买保险的时候样样好,一旦理赔,这个不赔,那个不赔。

真的是这样吗?

实际上保险公司对于是否赔付,都是依据保险合同约定的保险责任进行审核的。

为此,平安人寿厦门分公司温馨提示您:只有充分了解保单责任及理赔规则,才能帮助我们更好的配置保险。

那么,常见的理赔拒付原因都有哪些呢?

一,不在保险公司赔偿范围内

未投保对应保险责任的险种

当理赔事故与有效保单的险种均不匹配时,不符合保险责任,保险公司不赔付。

例如:某客户投保了意外医疗险,而未投保住院医疗险,当客户因疾病住院申请理赔时。保险公司是没有可以赔付的险种,所以会做出拒赔决定。

可赔付的险种已到期终止

当保单中与理赔事故匹配的险种已经到期终止,即事故发生之日超出保险期间,则保险公司拒付。多见于附加险到期终止或客户投保一年期险种未选择自动续保,出险时险种已到期终止的情况,保险事故发生不在险种有效期内,所以无法赔付。

二,等待期出险

等待期一般是从合同生效日或复效日算起,多见于医疗险和重疾险,如果被保险人在保险合同约定的等待期内出险,保险公司不承担赔付责任。

三,未达到重疾理赔门槛

不属于重疾条款约定的疾病

重疾险合同中保险责任部分对于所保疾病均有详细的说明,当符合合同责任范围,且达到重疾标准的,保险公司将按照合同约定进行赔付,反之则拒赔。

未达到条款约定的重疾标准

申请重疾理赔时的疾病程度,未达到条款约定的重疾标准时,保险公司不承担赔付责任。

例如:某客户因为慢性肾功能不全三期申请重疾理赔,未达到合同约定的终末期肾病的重疾标准,则无法赔付。

四,投保时未如实告知

根据《保险法》第 16 条,投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同;存在前述不如实告知情形,对保险事故发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或给付保险金的责任。常见于客户未如实告知身体健康状况,带病投保或故意隐瞒高风险职业。

五,存在约定的责任免除情形

因保险合同约定的责任免除情形导致保险事故发生,保险公司不承担赔付责任,常见的责任免除情形包括:

1、不孕不育治疗、人工授精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查及由以上原因引起的并发症。

例如:因 " 妊娠剧吐 "、" 剖宫产 "、" 孕吐 "、" 稽留流产 "、" 先兆流产 " 等住院治疗,均属于责任免除事项,不予赔付。

2、先天性畸形、变形或染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

例如:因 " 隐匿型阴茎 "、" 副乳 "、" 卵圆孔未闭 " 等住院治疗,根据世界卫生组织疾病分类,这些疾病均为先天性疾病,属于责任免除事项,不予赔付。

3、被保人酒后驾驶机动车等。

例如:因酒后驾驶致身体多处骨折,属于责任免除事项,不予赔付。

4、精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)。

例如:因 " 精神分裂症 "、" 儿童孤独症 "、" 双相情感障碍 "、" 躁狂抑郁性精神病 " 等住院治疗,根据 ICD-10 分类为 F 类(即精神和行为障碍),这些疾病均为精神类疾病,属于责任免除事项,不予赔付。

以上内容由"海西晨报 ·ZAKER 厦门"上传发布 查看原文
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