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上观新闻 04-22

国办发文:你的医保可以给配偶、父母、子女付钱看病了!

医保个人账户里的钱,可以分给家人用了!

今天(22 日),国务院办公厅发布《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。

意见明确,个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

这一消息传出并不令人意外,在 4 月 7 日召开的国务院常务会议上,就确定了建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施,提出要拓宽个人账户使用范围,允许家庭成员共济,可用于支付在定点医疗机构就医,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用,探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。在当时就引起了社会的广泛关注。

半个月后,随着国办发文,这一政策举措也将正式落地。《意见》明确,各省级人民政府要按照要求,统筹安排,科学决策,在 2021 年 12 月底前出台实施办法。这对广大患者及其家庭而言是一大利好消息。

让医保制度更加公平

从当前的医保现状看,经过新一轮的医改,目前我国已经建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网,对减轻群众就医负担、缓解看病贵发挥了重要作用。

随着我国经济水平、医疗水平和群众健康水平的提高,医疗保障也需要向更高水平迈进,实现 " 从无到有 " 向 " 从有到优 " 的转变。

不过,目前群众就医过程中仍有一些问题,需要医保制度加以完善、予以保障。

比如医保个人账户的使用。目前,我国的城镇职工基本医疗保险按统筹管理分成 2 个账户,即统筹账户和个人账户。通俗来说,统筹账户 " 保大病 ",保障患者的住院医疗费用,个人账户 " 保小病 ",保障患者的门诊、购药等费用。

长久以来,由于使用范围十分有限,大量健康人群的医保个人账户中存在不少结余,相对地,少数患者的医保个人账户却远远不足以覆盖日常的就医、用药开支,导致个人和家庭医疗负担沉重。

类似案例并不鲜见:父母冒用子女医保卡买药,结果双双被罚甚至获刑。许多人不解,刷亲人医保卡给自己买药难道不行吗?事实上这确实不被法律允许。这样的案例常常戳中群众痛点。

医保资金是人民群众的 " 救命钱 ",个人的医保账户结余却无法用来解决家庭其他成员的燃眉之急,一定程度上,也可以说是医保资金的 " 浪费 "。有专家指出,医疗保险本质是社会互济,但个人账户共济能力差,年轻人、健康人用不了,老年人不够用。

" 既尽力而为、又量力而行,坚持人人尽责、人人享有 ",这是我国医保制度的指导思想,也是此次《意见》的总体要求。改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,将大大有利于逐步减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平更可持续,切实维护参保人员权益。

" 医保个人账户具有私人属性,不宜给社会上的他人使用,这也导致了有人账户里的钱不够用,有人账户里的资金却是‘沉淀’的。" 复旦大学教授、城市发展研究院院长梁鸿认为,医疗改革的过程中,要更好开发医保个人账户,进一步活化利用,家庭共济就是一个有益尝试。

个人账户使用范围扩大,将有助于加强家庭互济,实现 " 一人参保保全家 "。

增强门诊共济保障功能

《意见》指出,要增强门诊共济的保障功能,建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制,在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障工作的基础上,逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

同时,根据医保基金承受能力,逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障,对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。

还要不断健全门诊共济保障机制,逐步由病种保障向费用保障过渡。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,支持外配处方在定点零售药店结算和配药,充分发挥定点零售药店便民、可及的作用,并探索将符合条件的 " 互联网 +" 医疗服务纳入保障范围。

这一系列举措,大大增加了医保资金的保障范围,减轻了患者的看病自付以及用药费用的负担。

同时《意见》明确规范了个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等项目,也已经再次明确,不属于基本医疗保险保障范围的支出。

此外,《意见》中还要求,完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种或按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。

这一规定同样具有重要的指导意义,通俗来说,就是看病实行 " 打包价 ",经过科学的统计测算,按照一定规则对患者治好一种病开出一个固定价格。这样就能一定程度上鼓励医疗机构为患者减轻医疗负担。目前,部分地区已经开始了按病种或按疾病诊断相关分组付费的探索,上海部分医院也已开展了试点。

实施办法年底前出台

《意见》明确,各省级人民政府要按照要求,统筹安排,科学决策,在 2021 年 12 月底前出台实施办法,指导各统筹地区推进落实,可设置 3 年左右的过渡期,逐步实现改革目标。

对于医保个人账户的 " 家庭共享 ",目前国内已有一些地区开始了尝试。随着资金共享通道的打通,年轻人、健康人的医保个人账户可用于家庭中老人、病患的基本医疗支出。

浙江省是全国首个出台政策允许家庭成员之间医保资金进行共济互助的省份。早在 2017 年,浙江省就已发文明确,个人账户历年资金可用于支付职工基本医疗保险参保人员配偶、子女、父母的医疗保障费用。在此之前," 一人参保全家享用 " 属于医保政策明令禁止的行为。此后,四川、重庆等地陆续跟进。

由于医保是属地管理,一些地方虽然在省级层面没有出台相关政策,但地市等统筹地区出台了相关政策。

浙江实行家庭共济的典型地区是宁波市,宁波在全国率先建立了 " 家庭共济网 ",规定凡是参加宁波市职工基本医疗保险、且历年个账有结余的参保人员,可根据家庭成员的需求,申请建立家庭共济网,将发起人本人及其他家庭成员纳入共济网。

2018 年 7 月 1 日起,广西也在全区范围内实施个人医保账户 " 家庭共享 " 政策,规定职工基本医疗保险参保人员个人账户上的资金,可用于支付本人和已参加基本医疗保险的配偶、子女、父母、配偶父母在定点医疗机构门诊就诊或住院治疗产生的、个人负担的医疗费用及健康体检的费用。

福建省则规定,职工医保个人账户里超过 2000 元的结余资金,可供本人及其配偶、未成年子女等直系亲属使用。

根据中国药科大学教授丁锦希的研究,依照对象的涵盖范围," 家庭共济 " 可分为广泛共济、常规共济及限员共济三种类型。常规共济是多数地区采用的试点模式,即参保职工所有参加基本医疗保险的直系亲属均可被纳入共济账户,且对成员数量不加限制;广泛共济则是在常规模式基础上,对成员范围进行了拓展,如重庆市规定 " 直系亲属外,参保职工还可将其他指定成员纳入共济账户 ";限员共济则对共济成员数量以及授权权限进行了限制,以浙江海宁为例," 每位参保职工最多可授权 3 名直系亲属纳入共济账户,且每位被授权人仅可接受一个授权账户,享受其他职工个账基金报销需要提前解除之前的账户授权关系 "。

医保个人账户家庭共济这一机制今后在全国范围推广实施,将在减轻家庭负担的同时,也使医保资金得到最大化、更高效的利用,更好保障人民群众的生命健康,进一步彰显医保公平。

此次《意见》也指出,各统筹地区要结合本地实际,进一步明确和细化政策规定,妥善处理好改革前后的政策衔接,确保参保人员待遇平稳过渡,已经开展相关工作的要进一步规范政策标准,尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。

全国范围推广仍非一蹴而就

尽管国办已经发文,部分地区也已开展了尝试,但医保个人账户想要真正实现家庭共济,并在全国范围推广,仍非一蹴而就之事,一些基础性问题还需要重视解决。

比如《意见》规定的账户金额使用的对象,为参保人员本人及其配偶、父母、子女。而在部分地区此前的试点中,曾将参保人配偶父母也纳入了范围,同时也有群众希望,能考虑将兄弟姐妹等近亲属也纳入进来。

随之而来的监管问题也应引起重视,对于账户资金的使用对象及用途都需要进一步加强监管,要确保医保基金使用于医疗保障范畴内,防止欺诈骗保现象的出现。

《意见》要求,要加强监督管理,引导医疗资源合理利用,确保医保基金稳定运行。要建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对个人账户使用、结算等环节的审核,强化对医疗行为和医疗费用的监管,严肃查处 " 挂床 " 住院、诱导住院等违法违规行为,严厉打击欺诈骗保行为。

" 当下个人账户最需要解决的,是明确可以用于哪些方面。" 梁鸿认为,对医保个人账户使用范围的界定,各地需要因地制宜,如上海的门诊保障已经较为完善,可以进一步尝试探索用于购买商业保险,部分省市则应重点从保障门诊自付费用方面着手。

此外,目前全国各个省份之间,尚未完全实现医保互联互通,群众在异地就医结算仍有不少限制。

如今不少年轻人都远离家乡在外打拼,参保也都是在就业地。还有不少老人离开了参保地,选择异地养老,或是来到子女所在的城市。如果群众跨省异地就医结算不能打通,在不同省市参保、生活的家庭成员之间想要实现共济也会受到掣肘。

近年来,医疗费异地报销正在不断推进,群众异地就医越来越便利。不久前的全国两会上,李克强总理也在回答记者提问时指出,要下决心逐步解决异地报销医疗费的问题,今年要扩大门诊费用跨省直接报销的范围。

在这一方面,长三角已经先行一步。早在 2019 年,长三角地区异地就医门诊费用直接结算试点就已在长三角 41 个城市全覆盖,患者在完成备案后,就可省去往返奔波报销之苦。去年 8 月,上海市青浦区、嘉兴市嘉善县、苏州市吴江区三地实现医保一卡通再升级,示范区内群众无需备案异地就医即可直接结算。接下来,示范区内的免备案就医举措将在长三角地区进一步推广。

附《意见》全文:

国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见

国办发〔2021〕14 号

各省、自治区、直辖市人民政府,国务院各部委、各直属机构:

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署,经国务院同意,现就建立健全职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。

一、总体要求

(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,既尽力而为、又量力而行,坚持人人尽责、人人享有,完善制度、引导预期,加快医疗保障重点领域和关键环节改革,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平更可持续。

(二)基本原则。坚持保障基本,实行统筹共济,切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡,保持政策连续性,确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动,完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜,在整体设计基础上,鼓励地方从实际出发,积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

二、主要措施

(三)增强门诊共济保障功能。建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制,在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障工作的基础上,逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员,政策范围内支付比例从 50% 起步,随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点,科学测算起付标准和最高支付限额,并做好与住院费用支付政策的衔接。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹,并逐步提高保障水平。

根据医保基金承受能力,逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障,对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。不断健全门诊共济保障机制,逐步由病种保障向费用保障过渡。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,支持外配处方在定点零售药店结算和配药,充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的 " 互联网 +" 医疗服务纳入保障范围。

(四)改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的 2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的 2% 左右。个人账户的具体划入比例或标准,由省级医保部门会同财政部门按照以上原则,指导统筹地区结合本地实际研究确定。调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。

(五)规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管理办法,做好收支信息统计。

(六)加强监督管理。完善管理服务措施,创新制度运行机制,引导医疗资源合理利用,确保医保基金稳定运行,充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管,严肃查处 " 挂床 " 住院、诱导住院等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法,健全医疗服务监控、分析和考核体系,引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。加快全国统一的医疗保障信息平台建设,推进门诊费用异地就医直接结算。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等,引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施,规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

(七)完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种或按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

三、组织实施

(八)加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容,涉及广大参保人员切身利益,政策性和技术性强。各省级人民政府要高度重视,切实加强领导,建立协调机制,抓好工作落实。国家医保局、财政部要会同相关部门加强对各地的工作指导,上下联动,形成合力。

(九)积极稳妥推进。各省级人民政府要按照本意见要求,统筹安排,科学决策,在 2021 年 12 月底前出台实施办法,指导各统筹地区推进落实,可设置 3 年左右的过渡期,逐步实现改革目标。各统筹地区要结合本地实际,进一步明确和细化政策规定,妥善处理好改革前后的政策衔接,确保参保人员待遇平稳过渡,已经开展相关工作的要进一步规范政策标准,尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。

(十)注重宣传引导。要创新宣传方式,丰富宣传手段,广泛开展宣传,准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用,大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制,积极主动回应社会关切,营造良好舆论氛围。

栏目主编:张骏 本文作者:吴頔 文字编辑:吴頔 题图来源:图虫 图片编辑:曹立媛

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