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上观新闻 04-15

从“自助餐”付费到“套餐”付费,医保支付方式之变能否带动医院高质量发展?

国家卫健委今年提出持续推动公立医院高质量发展,核心是推进医疗质量管理体系和管理能力现代化。近年来,公立医院里医保支付方式不断改革,解决病家就诊痛点,全国 30 个城市试点 DRGs(按病种付费),71 个城市试点 DIP(基于大数据的疾病分组),医保支付改革可否推动公立医院高质量发展?

近日在复旦大学卫生经济学研究生论坛上,复旦大学医院管理所所长高解春教授以 " 医保支付改革背景下医院的高质量发展 " 为题,讲解医保支付改革并提出新颖观点:DIP 在大数据背景下将是大势所趋,医保支付改革促进技术推陈出新,同时也应引导适宜技术下沉社区,无论各级医疗机构,质量优先带动学科发展,方能从根本上解决病家看病痛点、难点。

" 没比没伤 ",我国医保覆盖率已破世界难题

社会医保概念晦涩难懂,高解春开门见山比喻," 每一个有收益者出一分钱,给不知道是谁、不知何时,无可奈何因病需要就医时用 "。专家按时间轴梳理,我国医保制度历经几个演变阶段:劳保和农村合作医疗、劳保 " 瓦解 " 建立城市医保制度,以及 2009 年至今的新医改背景下医保制度。

专家详解,劳保和农村合作医疗实现 " 广覆盖、低水平、但高差异 ";城市医保制度建立后,实现雇主和个人出资的社会统筹," 但一个问题很突出,八亿农民因为没有用工单位而没有医保,导致低覆盖、中水平、效率较低。"2009 年 " 新医改元年 " 至今,国民医保覆盖率从 29% 提升至 98%,可以说解决了世界级难题,初步实现 " 人人都享有医疗保障 "。

" 没有比较就没有伤害 ",高解春说," 横向对比美国医保改革,方知我国实现目标有多不容易。" 上世纪 90 年代,25% 的美国人没有医疗保险,直至 2010 年,这一数字不降反升至 30%。在专家看来,中国医改之所以走出迷局取得突破,主要是改变筹资模式,以政府出资和个人出资结合的新农合,达到了广覆盖的目标,另外,就是实现了基本卫生和 " 医疗包 "(按病种付费)界定。

基本医疗 + 医疗包," 按病种支付 " 成改革热点

" 医疗包 " 所涉及的医保支付方式改革,该怎样理解?高解春以 " 下菜馆 " 形象打比方:后付制就是 " 我请客、顾客点餐 ",总额预付制就像自助餐,按病种付费则是 " 多种价格的多种套餐 "。而今,试行的 DRGs 和 DIP 均属于套餐式 " 按病种付费 "。

世界上没有完美的医保支付方式,每种方式都各有利弊。专家讲解:后付制会诱导需方消费,为支付方带来压力;总额预算会导致质量问题,个人满意度受影响,医院也可能挑选病人;而按病种付费,必须考虑到病家的公平性、供方的引导。

新医改下的医保制度,按病种付费在我国成为新探索。事实上,DRGs 这一医保支付方式,起源于上世纪 70 年代的美国,迄今在全球多个国家推广。高解春言简意赅解释:DRGs 即根据患者年龄、疾病严重程度、诊断治疗方式、资源消耗等要素,将患者分入相关诊断组,定价后由医保向医疗机构支付 " 打包 " 费用。

DRGs 与 DIP,均需医院高质量发展作基石

在专家看来,按病种付费这种更精准、更个性的付费方式,本身就对医疗机构提出较高要求。信息系统发达、病史真实、医院实现同质化发展、同时配以完善的监管手段和能力……只有具备上述基础,DRGs 才能真正落地。

基于大数据的疾病分组 DIP, 可以看作是 DRGs" 高阶版 "。2020 年,我国尝试在多个城市试点 DIP,这对医疗系统信息化提出更高要求。专家厘清:多年实践可见,DRGs 鼓励临床技术创新,但会导致 " 编码高套 "," 普通的感冒可能就都成了‘心肌炎待查’,以此套入疾病诊断组,令医疗费用上涨。" 高解春举例," 而 DRGs 本身定价有一定滞后性,当多方好不容易达成一致后,价格又要重新定价了。" 此时,DIP 便可利用信息化监管,及时纠正上述问题,也更易于全覆盖和迅速推广,帮助医疗费用尽可能控制在优质区间,促进医疗机构良性发展。

大数据背景下,DIP 支付无疑是大势所趋,但这并不意味着 DRGs 和总额预付就此退出历史舞台。他犀利提出:DRGs 带来 " 存在的就是合理的 " 和 " 鞭打快马 " 效应,可能会给过去成本控制较好的医疗机构带来压力,引发过度医疗后续也值得关注。至于 DIP 选取标杆医院设定费用标准,医院学科建设规模效应会凸显。如何引导二三级医疗机构,又该怎样疏导一级医疗机构压力,这些都是下一步公立医院高质量发展中,值得深思的问题。

倾斜疑难杂症不忘适宜技术,学科发展是 " 硬道理 "

医保支付改革,会否成为这一轮推动公立医院高质量发展的 " 撬动点 "?高解春说,公立医疗机构高质量发展,打破了传统一二三级医疗机构的固有界限,无论国家医疗中心、区域医疗中心,还是家门口的医院,能给百姓治好病、管理好健康、控制好费用,就是真功夫。

要让患者满意,要让医疗机构有收益,政府财政仍有限,看似各方相连又相互牵制的利益调整中,能否找到平衡点?专家勾勒出理想画面:三级医院牵头的医联体,实现小范围同质化分级诊疗。这一背景下,二、三级医院采用按病种付费,社区一级医院仍用总额预付制,医保部门鼓励开展高精尖疑难杂症之时,同样向下沉的适宜技术倾斜,这样既鼓励了技术尽可能创新造福病家,又解决了看病费用合理控制的问题,最终趋于实现病家 " 看得好病,看得起病 "。

高解春最后强调:无论医保支付方式如何递进,对公立医疗机构而言,坚持质量为先是不变原则。质量出现问题,并发症多,成本势必水涨船高,病家满意度也不可能好。正因此,学科建设才是医院发展命脉,坚持成本控制、推进临床流程优化,以不变应万变,方能在医疗市场中良性持续。

栏目主编:顾泳 本文作者:顾泳 文字编辑:顾泳 题图来源:图虫 图片编辑:徐佳敏

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