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上观新闻 04-10

" 这是故意制造恐慌 "

" 卫健委发话要过‘紧日子’,大批公立医院预算紧缩 5 到 7 成 "、" 国家卫健委预算骤降,公立医院要过紧日子 " ……自国家卫生健康委 2021 年部门预算 3 月 25 日公布以来,陆续有网络媒体以上述标题发布文章。

有网友在疫情期间据此质疑," 公立医院预算如此大幅减缩,会不会严重影响其服务质量?" 甚至有人断言," 病人负担增加成必然。"

然而,国务院发展研究中心宏观部副研究员江宇对观察者网提出,全国公立医院获得的财政投入从 2013 年的 1297 亿元增长到 2018 年的 2705 亿元,五年就翻了一番多。有媒体 " 断章取义,故意制造恐慌气氛带节奏,是没有道理的 "。

因为首先要明确的是,这是国家卫健委的 " 部门预算 ",只涉及全国 10000 多家公立医院中的四十几家。

其次,这部分预算 " 骤降 " 的具体原因,医疗服务会否受影响,有没有其他预算上涨,以及更大范围公立医院获得的财政投入情况等,都值得研究。它们并非一句 " 过紧日子 " 可以简单概括。

更重要的是,腰包不富裕的公立医院,要怎么过好这 " 紧日子 "?

综合医院减少 73 亿元,儿童医院减少 1 亿元……公立医院 " 紧日子来了 "?

3 月 25 日,国家卫健委财务司公布《国家卫生健康委 2021 年部门预算》。这比去年预算公布时间提早了 2 个多月,与 2018 年、2019 年时间相近。

与 2020 年一样,今年被纳入国家卫健委部门预算编制范围的单位还是 101 家,其中包括四川大学华西医院、复旦大学附属华山医院等一些闻名全国的大型公立医院。

文件显示,国家卫健委 2021 年收入预算超 2412 亿元,其中一般公共预算拨款收入(中央财政当年拨付的资金)近 138 亿,占总收入预算的 5.71%;事业收入约 1893 亿,占 78.47%。

而事业收入,就是事业单位开展专业业务活动及辅助活动所取得的收入。如国家卫健委 44 家委预算管理医院开展医疗服务活动、按照国家规定的收费项目和地方确定的收费标准取得的收入等。

有进就有出,再看一下这 138 亿的使用计划:它比 2020 年执行数减少 125 亿,下降了 47.55%。

具体有哪些变化?

与 2020 年执行数相比,2021 年对外援助、国际组织等相关的外交支出类预算有所增加;卫生健康管理事务的行政运行、一般行政管理事务和机关服务预算有所减少。

给综合医院、职业病防治医院、精神病医院、妇幼保健医院、儿童医院和其他专科医院等公立医院安排的预算数,也比 2020 年执行数下降了 58.52% 至 82.2% 不等,总额下降超七成。

例如,综合医院 2021 年预算数为 31 亿元,比 2020 年执行数减少约 73 亿元,下降 70.12%。

儿童医院 2021 年预算数约为 3000 万元,比 2020 年执行数减少 9830 万元,下降 76.34%。

而在一周前,就接连有媒体报道说," 紧日子来了!2021 年公立医院财政拨款大幅缩水 ",或 " 卫健委发话要过‘紧日子’,大批公立医院预算紧缩 5 到 7 成 ",并强调称 "2020 年公立医院的预算与 2019 年相比就已经下降了 41.8%"。

但这些文章引发的恐慌情绪,与实际有一定出入。

" 一是疫情防控等一次性支出不再安排,二是落实过紧日子要求 "

国务院发展研究中心宏观部副研究员江宇向观察者网表示," 首先要明确的是,这个预算是国家卫生健康委的‘部门预算 ",而不是全国范围的财政对医疗卫生投入的预算,这是两个概念。"

他指出,部门预算的定义是,与财政部门直接发生缴拨款关系的一级预算单位的预算。通俗地说,国家卫生健康委的 " 部门预算 " 就是指国家卫生健康委办自己的 " 家务事 " 要花的钱,这个钱只是全国范围的医疗卫生财政投入的一小部分。

具体到公立医院来说,全国有一万多家公立医院,是由中央到地方各级政府以及有关部门分级管理的。其中,由国家卫生健康委直属的公立医院仅四十多家,国家卫生健康委员会的 " 部门预算 " 中的公立医院投入,指的就是国家卫生健康委投入这四十多家直属医院的预算,而不是指对全国一万多家公立医院的投入。

江宇进一步介绍,2021 年的国家卫生健康委部门预算中,对公立医院的投入确实大幅减少,但总体上仍是合理的。这种减少有两方面原因,一方面是去年增加的和抗疫有关的投入以及基本建设等一次性投入,导致今年和去年相比预算减少,这是主要的原因。另一方面是响应 " 过紧日子 " 的号召。从数据来看,对委属公立医院的预算投入,2017 年为 30.5 亿元,2018 年为 50.3 亿元,2019 年为 78.3 亿元,2020 年为 57.3 亿元,2021 年为 38.4 亿元。从长时段来看,对委属公立医院的预算投入虽然波动较大,但 2021 年的投入仍在正常波动范围。

江宇的观感是,实际上,自从新医改以来,政府对公立医院的投入一直是快速增加的,全国公立医院获得的财政投入从 2013 年的 1297 亿元增长到 2018 年的 2705 亿元,五年就翻了一番多。一些媒体所说的 " 国家卫健委预算骤降,公立医院要过紧日子 " 是断章取义,故意制造恐慌气氛带节奏,是没有道理的。

确实,关于 " 全国公立医院由中央到地方各级政府以及有关部门分级管理 ",在国家卫健委公布 2021 年部门预算之前,浙江省卫健委 3 月 11 日公开自己的 2021 年部门预算,纳入了浙江大学医学院附属第一医院、浙江省人民医院等当地公立医院。

其中,给公立医院的省级部门一般公共预算支出超 18 亿,与 2020 这一特殊年份的略超 20 亿相比有所下降,但与 2019 年的 8.6 亿、2018 年的 8.8 亿、2017 年 14 亿和 2016 年的 11.1 亿相比,上涨了许多。

杭州市卫健委则于 3 月 15 日公开 2021 年部门预算,纳入了杭州市第一人民医院等 30 家预算单位。

关于国家卫健委这部分拨款减少,是否会影响到相关公立医院的医疗服务?江宇的答案是 " 不会,因为目前公立医院收入的主要来源仍然是医保基金和患者自付费用 "。

比如,国家卫健委委属公立医院 2021 年收到的这 38.4 亿元预算拨款,仅占收入预算总额的 1.8%;事业收入为 1808.3 亿元,占比超 85%。

关于预算下降的具体原因,国家卫健委在介绍最新拨款安排变化时介绍,这主要是按照过紧日子有关要求,大力压减一般性支出,重点压减了公用经费和一般行政管理事务、计划生育事务等项目支出中的非急需非刚性支出。但 " 合理保障了公立医院综合改革、预算医院医疗服务能力提升、公共卫生服务能力提升、对外援助和部分常态化疫情防控等支出需求,体现在有关支出科目中 "。

部门预算也明确写出,公立医院预算数减少的主要原因有两点:一是疫情防控等一次性支出不再安排;二是落实过紧日子要求,压减相关经费。

同样地,2020 年公立医院预算减少,也与部分 2019 年一次性安排的支出,2020 年预算不再安排有关。

另一方面,公共卫生疾病预防控制机构今年的工作经费有所增加。同时,为提升公共卫生监测预警、风险评估等能力,国家卫健委还设立了 " 公共卫生服务能力提升 " 的延续性、长期实施项目,仅 2021 年拟安排一般公共预算近 9 个亿。

" 紧日子 ",还是要过

虽然 " 大批公立医院预算紧缩 5 到 7 成 " 的说法带有夸张成分,但 " 紧日子 " 确实要提上日程。

首先,国家卫健委部门预算文件多次提到 " 落实过紧日子要求 "。

第二,全国公立医院财务情况堪忧。

3 个月前,国家卫健委会同国家中医药局联合印发了《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》。《实施办法》强调,要 " 坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点,不得编制赤字预算 ",以及 " 防范财务风险,严格控制借款规模,严禁举债建设 " 等。

这恰恰说明,公立医院存在这样的现象。

2014 年,当时的国家卫计委下发通知要求,禁止公立医院举债新建医院或购买大型医用设备、严格控制严控县级医院盲目扩张规模。

今年 2 月,中央全面深化改革委员会第十八次会议审议通过了《关于推动公立医院高质量发展的意见》,提出了坚持以人民健康为中心,坚持基本医疗卫生事业公益性等要求。

3 月 30 日,国家卫健委医政医管局又通报 2019 年度全国 2413 家三级公立医院绩效考核国家监测指标分析工作,其中 290 家数据质量存在较明显问题(西医类 171 家、中医类 119 家)。

在发现医疗服务流程持续优化、合理用药水平稳步提升等向好趋势之余,2019 年各医院亏损率仍达 17.61%。295 家医院医疗盈余率(即收支结余)为负的三级公立医院中,部分医院的人员经费占比超过 40%。同时,39.04% 的医院资产负债率大于 50%。

2018 年度的通报还显示,2018 年全国三级公立医院医院财政直接补助收入占总支出的比重为 7.73%。而化解公立医院符合规定的长期债务的压力仍然较大," 严禁公立医院举债建设 " 的规定落实不到位。

另外,医务人员满意度仍然不高,三级医院医务人员工作负荷重,工作环境和薪酬待遇有待改善。

4 月 8 日,《健康时报》报道了从去年至今,河南商丘市二级甲等公立医院——睢县中医院的医务人员陷入的 " 讨薪难 "、" 失业 "、" 再择业 " 困境。

此前,该医院曾被曝出 " 几百名医院工作人员被辞退 " 消息。睢县中医院医改工作组回应称,医院存在人员配备严重超出床位设置核定比例等问题,而在推进人事改革过程中,由于政策宣传不到位,被误解为要对没有人事代理手续人员全部辞退。

在报道中,媒体提出了这家公立县级医院 " 曾经年收入高达 3.5 亿,为何负债 7 个多亿?" 的疑问,并援引安徽一县级医院院长称,许多县医院出现债务、倒闭问题,主要与医院盲目扩张规模,建设新医院,以及医院精细化管理不善有关。

例如,2017 年下发的《医疗机构基本标准(试行)》规定,一家三级中医医院住院床位总数可在 300 张以上,二级中医医院为 80 至 299 张。但睢县中医院新院区有 1500 张床位。

同时值得注意的是,全国医疗服务业务受疫情影响明显。

2020 年 2 月份,全国医疗卫生机构诊疗人次 2.5 亿人次(不含湖北省、诊所及村卫生室数据),同比下降 38.2%,环比下降 45.7%。其中,公立医院 1.0 亿人次,同比下降 47.5%。这也导致不少医院收入骤降。

不过,到了 2020 年 11 月份,公立医院诊疗人次恢复到 2.7 亿人次,同比仅降低 0.1%,环比提高 4.6%。

面对运营压力,江宇提出," 公立医院过紧日子,关键是继续深化改革,扭转公立医院的逐利性,减少对药品收入和检查收入的依赖,减少医疗服务中的趋高倾向和浪费。"

" 这就需要政府增加对公立医院基本建设和人员薪酬的直接投入,但这些直接投入的增加可以撬动医疗总费用的降低,从而总体上减轻国家和社会的负担。"

栏目主编:顾万全 本文作者:观察者网 童黎 文字编辑:程沛 题图来源:图虫 图片编辑:苏唯

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