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潇湘晨报 2020-11-23

重点查处 9 类违规行为,中国银保监会喊话“全民保”

" 全民保 "" 惠民保 " 等城市定制商业医疗保险产品相继出现,在全国 60 多个大中城市吸引市民参保。据统计,该类产品累计参保人已经超过 2000 万。

如何规范 " 全民保 " 等保险产品?有效保障参保人权益?11 月 20 日,中国银保监会人身险部向各银保监局、各保险公司,以及中国保险业协会下发的《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》(以下简称 "《通知》"),从顶层设计的层面规范 " 全民保 "。

银保监会发文重点查处九类违规行为

11 月 20 日,中国银保监会人身险部昨日向各地银保监局、保险公司及行业协会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》(下称《通知》),规范相关业务。

《通知》表示,保险公司开展定制医疗险业务,应具备稳定、专业、规范的服务能力,并具有与开展业务相适应的信息系统,以满足参保人对医疗保障服务的持续性需求;应通过具备资质的互联网平台接受在线投保,并遵守互联网保险的相关规定;通过第三方合作机构提供特药等服务的,应符合国家有关法律法规要求。

对于定制医疗险产品 " 地板价 " 的现象,《通知》称,保险公司开展定制医疗险业务,应遵从商业保险经营规律,进行市场化运作。按照经营可持续、风险可控的基本原则,合理制定保障方案、科学确定责任范围,包括:因地制宜,保障方案体现地域特征;鼓励将目录外医疗费用纳入保障范围;设计开发时基于必要的历史数据,合理预估参保人数规模,做好保费测算和费率厘定。

《通知》强调,保险公司应对定制医疗险业务进行合理的风险评估和清晰的分析判断。运用科技手段有效管控不合理费用,提升运营管理能力,增强风险控制能力。同时,应严格履行产品说明义务,对保障期间、保障责任、责任免除、理赔流程等关键信息进行如实充分告知。

保险公司应在承保前向属地银保监管部门报告保障方案。属地银保监管部门应加大日常监管工作力度,重点查处以下 9 类违规行为:保障方案缺乏必要的数据基础;未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;参与恶意压价竞争;违规支付手续费;夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;拖赔惜赔;利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金;冒用政府名义进行虚假宣传;泄露参保人信息或擅自用于其他用途等。

" 缺乏风险提示容易引发理赔纠纷 "

11 月 20 日," 湖南全民保 " 微信公众号对外发布一条推文:【重要提醒】50 万湖南人参保!红透半边天的 " 湖南全民保 " 进入倒计时 10 天!

一年保费 49 元,保障额度超百万元,不限年龄、不限职业,不限健康状况……据 " 湖南全民保 " 公众号透露,自 9 月 23 日上线以来,已经有超过 50 万人投保。

在湖南全民保自我推广的同时,一封律师函引发了业内的关注。这封律师函由湖南金州律师事务所代表中瑞万邦保险经纪有限公司(下称 " 中瑞万邦 ")的合作方发出,发函日期为 11 月 16 日。作为湖南全民保的销售方,中瑞万邦未按约定及时足额向合作方支付宣传推广的合作费用,律师函中提到中瑞万邦的 " 合作方 " 即为承接湖南全民保宣传推广的湖南快乐至尚互动娱乐传媒有限公司(下称 " 至尚互娱 ")。

11 月 23 日,记者采访了一位 " 湖南全民保 " 的投保人。他表示,自己刚刚花了 49 元,帮女儿购买了 " 湖南全民保 "。" 我女儿还没有工作单位,我看着只要几十块钱,就帮她买了一份。" 当记者询问是否详细了解投保风险时,他回答说," 在线购买的,没仔细看,估计要详细了解,就得到保险公司现场问吧。"

记者了解到,根据条款," 湖南全民保 " 保障范围主要有两个方面,即因疾病住院医疗费用和恶性肿瘤自费药品费用,赔付范围是在医保报销后再加 2 万元(长沙医保参保人 2.5 万)免赔额。据此测算,投保人医疗费用在 4 万至 5 万元时,才能达到这款产品的起付线。对此,上述投保人表示并不知情," 整个投保过程非常简单,我根本没注意免赔额的事…… "

记者采访了一家保险公司产品部的相关负责人。他坦言,缺乏风险提示是 " 全民保 " 类产品在销售过程中普遍存在的问题之一," 因为产品费用不高,很多投保人就是买个安心,不会太多注意条款,这就很容易导致实际报销范围与投保人所理解的产生偏差,最终引发理赔纠纷。"

另一方面," 湖南全民保 " 投保人虽然 " 不限年龄 ",但其却因投保人年龄不同而设置了差异化的定价,即 50 岁及以下每人 49 元,50 岁以上 139 元,这种差异化定价也引来了人们对其 " 普惠性 " 的质疑。

【相关链接】湖南全民保背后的上海镁信

据天眼查显示,此次收到律师函的中瑞万邦成立于 2016 年 4 月 11 日,今年 7 月 21 日刚刚进行工商变更,投资人则从湖州益华纺织有限公司变更为上海镁信健康科技有限公司(下称 " 上海镁信 ")。至此,中瑞万邦成为上海镁信的全资子公司。

天眼查显示,上海镁信成立于 2017 年 8 月 9 日,公司简介称其为 " 上海医药旗下医疗创新支付服务品牌,致力于通过金融保险方式助力患者解决资费医疗支付问题,帮助患者更有效率管理医疗支出 "。值得注意的是,2020 年 7 月 9 日 -8 月 7 日,上海镁信相继申请了市民保、居民保、康复保等商标信息。截至目前,上述申请均为 " 等待实质审查 " 阶段。

通过上海镁信官网,记者注意到,网站企业动态最新发布的两条消息分别为《镁信健康又下一城," 杭州市民保 " 助力当地构建多层次医疗保障体系》、《城市定制 " 苏惠保 " 重磅上线,镁信助力苏州构建多层次医疗保障体系》,着力推介 " 杭州市民保 " 和 " 苏惠保 ",称其为 " 城市定制化普惠型补充医疗保险 ",这两款保险产品分别于今年 6 月 30 日和 4 月 10 日发布,此时上海镁信尚未全资控股中瑞万邦。在上述消息中,上海镁信均自称为产品的 " 技术支持 " 方。

潇湘晨报记者周诗浩

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