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我国在 30 个省市试点 DRGs(按疾病诊断相关分组付费),专家:控费不该是唯一目标

上观新闻 2019-11-13

备受医疗界关注的医保支付制度去年年底迎来 " 重磅 ":国家发文在全国 30 个省市试点 DRGs(按疾病诊断相关分组付费)。这种医保支付方式已在全国部分城市探索有些时日,医疗费用是否会全新支付方式降低?患者就医负担是否缓解?昨天由上海市卫生和健康发展研究中心主办的 " 卫生经济青年论坛 " 上,专家带来最新数据和实践做法,同时提出 建议,DRGs 支付方式的未来推广,考量控制费用之时,医疗质量服务保障同样不可或缺。

DRGs 按病种付费≠单病种付费

什么是 DRGs 付费?复旦大学公共卫生学院张璐莹博士在论坛上解释,DRG 严格来说叫做 " 疾病诊断相关分类 ",许多人误以为 " 按疾病诊断相关分组 " 付费就是单病种付费,其实这两个概念有关联,却又不是一回事。

在她看来,单病种付费、DRGs 付费都是以病种的分组或疾病的诊断为基础,来给予相应支付。但是,DRG 一般覆盖整个疾病体系,要求每个分组的组内同质性比较强,组间差异性比较强,形成有一定关联的分类体系。因此,DRG 分组可能几百上千个,不同疾病分组权重各有不同,权重越大给予的支付越高。相形之下," 单病种付费 " 就简单得多,一般是选取比较单纯、没有并发症的疾病,有时可能只是一种治疗方式给予支付。专家举例,为某种手术定个标准属于 " 单病种付费 ",如此这般,临床上就有几万个大病种了。

付费方式成不成体系,是两者最根本的区别。张璐莹说:单病种付费相互独立,彼此之间支付标准没有太大关系,因此不成体系。而 DRGs 付费是成体系的,它对信息化的支撑、分组要求、疾病编码等都有更高要求,可以看成是更高阶的阶段。

" 京版 DRGs" 试点八年效果较为理想

论坛上专家介绍,北京自 2011 年开始实行 DRGs 试点,试点选择北京三院、人民医院、友谊医院等 6 家三级综合性医院开展。最初的 DRGs 试点覆盖 108 个重点病种。这 108 个病种占医院医疗总费用的 40% 多,病例数占 30% 多。

试点过程中,DRGs 付费根据疾病分组的严重程度、资源耗费情况等,测算出单位的权重费率。单位支付价格乘以这一权重费率,成为最终支付额度。以冠状动脉搭桥为例,北京 DRG 的权重费率为 6.2,单位支付价格是 1.43 万元,支付标准就是 8.866 万元。结算时对医疗机构实行 " 结余留用、超支不补 ",但如果患者自费比例超出上述部分,医保则不给予支付。

实行 8 年的 " 京版 DRGs 试点 " 效果几何?北京大学教授在试点一年后进行的快速评价发现:患者自负费用降低了、住院床日数减少了,医疗机构的效率确实提高了。而试点五年的中期评价,则利用倍差法再次证明了实施效果:医保统筹基金支付额下降了、个人账户支付额下降了、药品费用也下降了。相比未实施 DRGs 的医疗机构,这 6 家试点医院医疗费用得到有效控制。

医保支付应体现资源最优化应用

不过 DRGs 付费并非十全十美。张璐莹说,在国外一种创新支付方式正在兴起—— bundled payment(捆绑支付),也即以治疗事件为基础进行打包支付。这恰好是美国实行 DRGs 付费后的补充。

国外经验来看,DRGs 试点后一个绕不开的现象出现:许多医院由于定额支付选择减少成本,让患者提前出院,但患者还未治愈,出院仍会产生医疗费用,甚至再次入院。捆绑支付则覆盖了整个治疗期间(包括院内院外)的费用。数据显示,法国 2013 年探索捆绑支付后,按照不同疾病分类,将出院后的 30 天、60 天、90 天费用分门别类支付,患者服务质量得到了保障,就诊负担也明显减轻。" 这样的创新支付方式带来理念更新,患者治疗与康复等服务不该割裂,而应协作起来。" 专家说。

与会专家表示,我国推广 DRGs 付费时,服务质量应该是下一步关注重点。一项法国追踪 DRGs 付费 11 年的研究显示,公立医院患者 30 天再入院率趋于平缓,但私立医院患者再入院率有所 " 抬头 ",这意味着控费的过程中服务质量有所弱化。张璐莹最后提出自己见解:医保支付方式是战略性购买者的核心工具,基于此,医保支付方式不该仅注重费用控制,而应着眼于激励机制的引入、服务合理的提供,最终实现医疗资源最优化使用,让病家享受周到服务之时真正减轻负担。

栏目主编:顾泳 本文作者:顾泳 张逸雯 文字编辑:顾泳 题图来源:视觉中国 图片编辑:雍凯

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