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循证心理治疗与方法 ▎基于 APA 美国临床心理学分会

壹心理 10-21

在 2005 年 8 月的会议上,美国心理学会 ( APA ) 发布以下声明作为美国心理协会 ( APA ) 的相关政策:

基于循证的心理治疗 ( EBPP,Evidence-based practice in psychology ) 指在患者 1 特征、文化和偏好的背景下,将目前最好的研究成果与临床专业知识相结合。EBPP 的定义与美国国家医学院 ( 2001 ) 所采用的基于循证的临床实践定义非常相似 ( Sackett 等,2000 ) :" 循证治疗是将现有最佳研究证据、专家临床专业知识以及患者价值取向的综合。"EBPP 的目的是通过应用实证支持的心理评估原则、个性化治疗、治疗关系和干预手段来提高心理治疗的有效性以及改善公共卫生。

" 循证治疗 " (EBP)通常被比作三脚凳 ( Sackett, 2000 ) 。你可以把第一条腿看作是最好的临床科学证据,这条腿通常被视为是三条腿中最重要的一条;因此说明 " 第一条腿 " 的篇幅会多于其他两条。第二条腿指患者的价值观和偏好。最后一条腿指的是心理治疗服务提供者(如精神病医师、心理学家、精神科护士以及心理健康咨询师)所拥有的临床经验。EBP 的基本原理是指在进行治疗决策时充分考虑 " 这三条腿 " 可最大可能地优化患者的治疗效果

第一条腿:最佳临床研究证据

最佳研究证据是指在实验室和现实环境中与治疗方式、临床评估、临床症状和患者人群有关的科学结果,以及心理学和相关领域基础研究的相关临床结果,基于科学研究设计和方法中得出的大量证据证明心理治疗的有效性。一般来说,从心理治疗的临床相关研究中得到的积极证据应该建立在系统性回顾、合理的效应值、统计和临床显著性以及大量支持性研究结果的基础上。干预手段研究结果的可信度高低是基于对随机临床试验进行系统回顾的临床观察,在此过程中同时了解到现有文献的缺陷和局限性,以及治疗方法对特殊个案的适用性 ( APA, 2002 ) 。在公共卫生、流行病学、人类发展、社会关系和神经科学等领域的研究也为政策和实践提供了证据基础。

当人们为自己或亲友寻求心理治疗时,除了心理治疗的地理位置,费用等因素外,心理治疗人员所采取的治疗方式,治疗具体信息也很重要。你需要知道并不是所有的治疗方法都可有效解决心理疾病,不是所有的治疗方式都有科研证据的支持。请注意,某些治疗方法可能对于某些特定心理疾病更加有效。

心理治疗提供者(即心理治疗师,如心理学家、社会工作者、精神病医师)可能接受的是不同的心理治疗流派思想,或不同的有效缓解症状的心理治疗方法。某些治疗师直接采用基于科学研究证实(症状缓解最佳途径)的方法。然而,心理治疗提供者采用的并不是基于严苛的科学研究所支持的心理干预。

请注意," 科学研究证据 " 的意义远远超过心理治疗师的主观经验或临床印象 ( 比如 " 我反复发现这种治疗方法对我的患者有效 " ) 。数十年的心理学和医学研究表明,这些经验和印象并不一定可靠,甚至可能是有严重缺陷的;因此,医生不能仅凭治疗经验来确定某种治疗方法是否有效。相反,我们指的 " 科学研究证据 " 是由多个研究小组进行的严格控制研究(随机双盲试验,以确保消除治疗师和被试的期望效应对结果的影响)。治疗师也是人,也会有偏见,所以进行严苛的科学研究是减少这些偏见的最好方法。

对于真正应用循证心理治疗的治疗师来说,他们采用的治疗方法必须是基于目前最好的科学研究证据,并使用科学支持的技术和心理学方法。遗憾的是,许多公众并不了解,认为所有的心理治疗都在科学研究中得到了充分的验证 -- 但事实并非如此。许多人并不知道某些有大量科学支持的心理疗法的存在;这些疗法通常被称为 " 实证支持 " 或 " 基于循证 " 的治疗方法。实证支持的治疗方法是直接基于科学证据,这些科学证据显示了心理症状最有可能的致病因素。实证支持的治疗方法及其相关技术通常在数个大型临床试验(涉及数千名患者)中被证实有效,并仔细比较了这些治疗方法和其他类型心理疗法的治疗效果。几十年的研究表明,实证支持的治疗方法可以在治疗结束后的许多年里,患者的症状持续显著缓解。

虽然有许多实证支持的治疗方法,但最常用的实证支持心理疗法是认知行为疗法 ( CBT ) 。大量相关研究结果证实,CBT 可有效治疗成人、青少年和儿童的广泛心理疾病症状(详情:为什么认知行为疗法是心理治疗中的黄金标准 ▎基于循证研究)。

第二条腿:患者价值观和偏好

心理治疗是一个合作的过程,治疗师应尊重患者的经历、需要和价值观。因此,患者可以要求治疗师在制定治疗计划时考虑自己的价值观和偏好。患者对治疗师的类型存有偏好;例如,患者可能更喜欢某个特定性别或种族的治疗师,或有特定背景的治疗师 ( 例如,解决与战争有关的心理问题有丰富的经验 ) 。在最理想的情况下,患者接受的实证支持治疗方法 ( 这是 " 循证治疗凳的第一条腿 " ) 恰好符合患者的偏好。遗憾的是,因为许多治疗师并不遵循循证治疗,也没有采用过实证支持的治疗方法。在这种情况下,首先要确定谁(治疗师)将提供实证支持的治疗方法,然后确定哪一个治疗师是最匹配自己的。同样,患者也可以自由地与治疗师分享你的任何担忧,这样就可以一起努力解决这些问题。

重要的是要记住,研究始终表明,即使治疗师与患者是不同的性别、种族、文化背景等,他们仍然可以进行有效治疗。此外,治疗师和患者之间的差异在某些情况下可能是有益的。例如,在给一个焦虑的女性患者治疗时,男性治疗师可能会有效帮助她直面焦虑。虽然患者的偏好和价值观是循证治疗的一个重要组成部分,但要认识到许多最有效的心理治疗方法都需要患者去做他们不想做的事情,这一点很重要。例如,许多科学支持的治疗方法要求患者故意去做那些会引发焦虑的活动(暴露治疗),或者坚持让抑郁症患者参与社交活动(行为激活)。因此,即使患者最初的偏好是拒绝这样做,但治疗师还是很有可能会鼓励你走出你的舒适区。出于这个原因,患者与治疗师在一起感到舒服是很重要的,这样患者就可以诚实地讨论问题,并确保患者真正理解为什么要继续进行某类治疗。作为这个过程的一部分,患者应该希望治疗师为接下来进行的治疗方法提供清晰的基本原理,检查该种方法的研究证据,解释任何偏离标准的治疗手段,便于患者作出明智的决策。如果治疗师未提供这些信息,一定要询问。

总结来看,许多患者的特征(如社会功能、改变意愿、社会支持水平)都会直接影响到治疗结果。在建立和维持治疗关系以及实施心理治疗时,需要考虑的患者特征包括:

◆ 目前问题或障碍、病因、共病症状和行为的发展变化;

◆ 实际年龄(用于测定智商的数据)、发育状况、病症发展史、生活阶段 ;

◆ 社会文化和家庭因素(如性别、性别认同、种族、人种、社会地位、宗教信仰、家庭结构以及性取向);

◆ 环境背景(如制度上的种族主义,医疗保健的不平等)以及压力源(如失业、重大生活事件);

◆ 个人偏好、价值观、以及对治疗选择的偏好(如治疗目标、信念、世界观以及治疗预期)。许多有效的治疗方法是指向患者生活环境中的其他人,如父母、老师、抚养人,例如在针对儿童或青少年的心理治疗时,需要对家人做必要的心理健康教育。

EBPP 的主要目标是在各种有效的干预手段中给予患者最大化的选择权利。

第三条腿:临床专业经验

最后,根据患者的喜好、价值观、文化和日常生活的实际情况,从系统的临床研究 ( 第一条腿 ) 中找到最好的治疗方法就是治疗师的工作了。治疗师依靠自己的临床专业经验,研究如何将这些不同的信息进行整合从而来制定你的个人治疗计划。当现有的研究基础无法提供足够的信息来解决患者的情况时,治疗师往往也会根据临床专业经验来进行处理。一位谨慎采用循证治疗的治疗师应该在治疗计划时充分考虑科学研究证据,这样就有最大的可能性改善治疗计划。然而,有时可能会出现科学研究证据不足或不完整的情况。例如,如果你患有两种心理健康问题,有两种不同的治疗方法,现有的科学文献也无法清楚说明你从 A 疗法开始更好还是 B 疗法开始更好。在这种情况下,治疗师会利用自己的临床经验为你制定个性化的治疗计划。在这种情况下,你应该要求治疗师清楚地解释,科学研究证据是如何应用于你的问题的,其中的信息缺口在哪以及你的选择是什么。然后共同合作选出最好的治疗方案。

临床专业经验还包括一定程度的治疗经验,治疗师可能曾经治疗过某一特定问题或特定人群。例如,许多应用循证治疗的治疗师都有自己擅长的治疗领域(如焦虑、进食障碍、抑郁等)。在许多情况下,你可能会发现寻找一位拥有丰富临床经验的治疗师来解决你的问题会带来一些额外的好处。然而,这种临床专业经验并没有循证治疗的 " 第一条腿 " 重要一位拥有丰富临床经验的治疗师在治疗某种特殊疾病时,可能会忽略现今的科学研究证据。在这种情况下,你可能会想更换治疗师,因为临床专业经验并没有科学证据那么准确以及重要。

所以心理学家临床专业经验的能力要求,包括以下:

◆ 进行评估、精确诊断、系统个案概念化和制定治疗计划;

◆制定临床决策、实施治疗、监测患者病情进程;

◆ 掌握和使用人际关系技术,包括建立良好的治疗关系;

◆ 不断进行自我反思、获取专业技术;

◆ 学会评估并使用基础和应用心理科学领域的最新研究证据;

◆ 了解个体、文化和环境的差异对治疗的影响;

◆ 寻找合适可用的资源(如咨询、辅助或替代性治疗方法和服务);

◆ 对自己使用的临床干预手段说出令人信服的原理和解释。专业知识来源于临床和科学训练、理论认识、经验、自我反思、对目前最新研究的了解以及持续的学习和培训。

临床专业知识可将最好的研究证据与临床数据 ( 如,在治疗过程中获得的患者信息 ) 结合起来,在患者的特征和偏好的背景下,提供具有高概率达到治疗目标的干预服务。临床专业知识的一个重要组成部分是认识到个体知识和技能的局限性,以及影响临床判断的直观推断和偏见 ( 包括认知和情感上的 ) 。

最后,研究暗示那些相对经验不足的治疗师(如最近毕业的博士学位治疗师)可有效缓解心理痛苦。如果新毕业的治疗师接受完整的循证心理治疗训练、拥有良好的同理心以及根据科学研究进行干预治疗,他们也可像临床经验丰富的治疗师一样,有效治疗患者症状。

循证心理治疗方法

以下所列出的针对不同疾病的治理方法来自于美国心理学会临床心理学 12 分会,王翼心理工作室根据证据等级和治疗方法名称排列,目前临床治疗中使用的心理治疗方法。请注意,某些干预手段在某些特定疾病上缺乏应用并不一定意味着该治疗没有充分的支持证据;或许是本研究团队并未根据实证支持治疗研究标准对某种干预手段进行全面评估。以下治疗方法均经过基于循证治疗有效性的评估,确定了不同治疗方法针对不同疾病的治疗有效性的证据强度;证据等级从 " 强 " 到 " 弱 ",以及 " 证据不足 " 和 " 有争议 " 不等。

临床意义

治疗师应与患者共同协作 -- 基于最优的临床相关证据、收益比以及可用资源和选择的考虑 -- 制定临床治疗决策2。心理治疗师需要对某一特定干预手段或治疗计划作出最终判断。积极的、详细了解心理治疗相关信息的患者可提高最终治疗结果的成功率。不熟悉个案细节以及未受培训的个体不应作出治疗决策。

心理治疗师需要确定研究结论对某一特定病人的适用性。研究中提及的治疗方法在针对特定患者的应用时通常涉及概率推理(治疗师无法保证治愈,治疗效果根据现有循证研究的推论)。因此,持续监测患者的病情进展和根据需要调整治疗对 EBPP 至关重要。APA 支持 " 循证心理治疗 " 健康保健政策的发展。

1. 为了与其他卫生保健领域的循证治疗的讨论相一致,我们使用 " 患者 " 一词来指代儿童、青少年、成人、老年人、夫妇、家庭、团体、组织、社区或其他接受心理服务的人群。然而在许多情况下,使用诸如来访者、客户或个体等术语来描述接受心理服务的人群也是允许的。

2. 对于某些患者来说(儿童和年龄较小患者),转介、选择治疗师和治疗方案、以及结束治疗通常都是由他人(如父母)决定。这意味着,在这种情况下,研究和实践的整合可能涉及到与其他人进行信息分享和决策。

作者:王翼 刘悦中文原创 禁止转载和二次加工 违者追究法律责任参考文献:http://www.abct.org/Help/?m=mFindHelp&fa=WhatIsEBPpublichttps://www.newharbinger.com/evidence-based-therapiesAmerican Psychological Association. ( 2002 ) . Criteria for evaluating treatment guidelines. American Psychologist, 57, 1052-1059.Institute of Medicine. ( 2001 ) . Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press.Sackett, D. L., Straus, S. E., Richardson, W. S., Rosenberg, W., & Haynes, R. B. ( 2000 ) . Evidence based medicine: How to practice and teach EBM ( 2nd ed. ) . London: Churchill Livingstone.https://www.div12.org/treatment/transference-focused-therapy-for-borderline-personality-disorder/ 排版:Survival

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