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医保新政惠及 3 亿人:高血压、糖尿病用药可报销 50% 以上

钛媒体 09-12

昨天,国务院总理李克强主持召开国务院常务会议。

会议决定,对参加城乡居民基本医保的 3 亿多高血压、糖尿病患者,将其在国家基本医保用药目录范围内的门诊用药统一纳入医保支付,报销比例提高至 50% 以上。有条件的地方可不设起付线,封顶线由各地自行设定。对已纳入门诊慢特病保障范围的患者,继续执行现有政策,确保待遇水平不降低。

会议还提出,推动国产降压、降糖药降价提质。加快推进集中招标采购,扩大采购范围,降低购药成本,推行长处方制度,多措并举减轻患者负担。这也有利于强化预防、减少大病发病率,有利于医保基金可持续。

实际上,这一新政半年前就已有信号释放。

今年 3 月举行的全国 " 两会 " 上,李克强总理提出,今年政府在医疗方面要做两件事,其中第一件事就是把高血压、糖尿病等慢性病患者的用药 50% 纳入保险。

3 月 26 日,政治局常委、国务院副总理韩正国家医疗保障局调研,并召开座谈会研究部署 2019 年医保重点工作。根据会后报道,提出了四项具体的工作:要严厉打击欺诈骗保行为;要抓好医保目录调整工作;要深化药品和耗材招标制度改革;要做好高血压、糖尿病门诊保障工作。

而在 7 月 26 日,国家医保局局长胡静林公开发表的一篇文章则明确提到,正在 " 研究高血压、糖尿病门诊保障措施,提高门诊用药报销比例 "。

从提出想法到全国性政策落地,不过半年时间。

医保费用多花在慢性病引发的 " 大病 "

慢病重症化、快速老龄化是目前中国面临的严峻挑战。国际糖尿病联盟 2017 年发布的数据显示,我国糖尿病患病人群已达到 1.14 亿人,名列全球第一,是名副其实的 " 全球糖尿病大国 "。

另一数据也发人深省。中国约 60% 以上的糖尿病患者至少合并有一种慢性并发症。糖尿病给社会带来沉重的经济负担,伴有微血管和大血管并发症的糖尿病患者,年度直接医疗费用比没有并发症的患者高 4-5 倍。

另一方面,慢性病用药纳入门诊医保统筹报销的重要性长期被低估,慢性病患者经常到较为严重的阶段或出现并发症时才治疗,并导致巨额的医疗费用支出,医保的费用则多花在了慢性病引发的 " 大病 " 上。

对糖尿病、高血压实施医保报销用药到全额免费用药,是全世界各国正在努力的方向。美国的商业保险涵盖了对于此类慢性病用药的全额报销,但目前实施全额免费用药政策的国家仍是少数。

各地已有尝试,三明市最早实施 " 免费用药 "

在全国性政策出台前,各地已有尝试。

据八点健闻统计,大部分进行尝试的地区,选择的是门诊慢病用药报销模式,但囿于各地医疗水平差异,报销比例有高有低,大多徘徊于 50% 左右。

比如,浙江省今年 7 月 1 日起,将包括高血压、糖尿病在内的 12 种常见慢性病纳入了城乡居民医保门诊,基层门诊慢性病医疗报销比例不低于 60%。基层设置起付线的,原则上不高于 300 元。

江苏大学管理学院讲师张心洁这两年就研究过江苏省内 6 个不同城市之间的慢性病门诊报销差异。以糖尿病为例,这 6 个城市在有关糖尿病门诊报销的准入标准和补偿标准上均存在明显差异,体现在起付线、支付比例、封顶线等各个方面。比如,这 6 个城市起付线从 0 元 -800 元不等,封顶线从 800 元到上不封顶。而资金来源,有的市来自于统筹基金,有的市来自于补充医疗保险。

有的城市门诊费用报销时,还根据年龄划分不同的标准,比如70岁以下:起付线800元,封顶线3500元;70岁以上:起付线600元,封顶线4000元。

有的城市门诊根据是否在职作为划分的标准,比如在职人员,起付线800元,个人自付40%,上不封顶;而退休人员,起付线500元,个人自付40%,上不封顶。

但也有少数地区选择了 " 免费用药 " 的模式,其免费用药政策与分级诊疗理念相呼应,几乎都限定在二级及以下的医疗机构,尤其是基层医院。患者在二级以上的医疗机构无法享受 " 免费用药 ",只享受一定的报销比例,且有起付线。

从去年 10 月起,福建南平市的高血压、糖尿病和重性精神病门诊特殊病种参保患者,在基层医疗机构就诊时,对限定的 29 种基本药物全额报销。这 29 种药物包括尼莫地平片、尼群地平片、卡托普利片等 13 种高血压免费药物,格列本脲片、消渴丸、阿卡波糖片等 6 种糖尿病免费药物。

福建三明市是最早开始实施 " 免费用药 " 的地区。自 2015 年 5 月起,三明市的高血压、糖尿病和重性精神病门诊特殊病种的患者,在医养结合卫生服务站、乡镇卫生院和村卫生所就诊的,给予免费用药的药物有 23 种,其中高血压、糖尿病和重性精神病免费药物分别为 10 种、5 种和 8 种。2017 年,三明市在此基础上又扩大了免费用药的疾病范围,新增了慢性阻塞性肺疾病、脑卒中及后遗症和支气管哮喘 3 个病种,免费用药的范围从 23 种扩大到 39 种。

免费用药政策能够实施,主要源于三明市 2012 年公立医院改革后的医保结余。三明市从 2012 年开始改革后,到 2015 年,医保基金结余约一亿元。而将这些结余的医保资金部分用于慢性病 " 免费用药 " 政策,实际上是为医保 " 腾笼换鸟 ",最大化实现医疗价值。

" 这笔钱应该要花出去,一是让这笔钱切实花到老百姓身上,二是避免这些慢性病严重以后,造成并发症,增加医疗负担 "。此前主导三明市医改、现为三明市第十三届人民代表大会常务委员会主任的詹积富回忆,他是三明市免费用药政策的提出者之一。

" 省下的钱去做免费慢病门诊用药,是重新构建医保的作用。医保是以老百姓的健康为中心的,不是为了省钱,也不是为了只保大病 "。

一位行业人士透露,国家在研究和制定糖尿病、高血压门诊报销政策期间,曾考虑过三明市免费用药的做法,但受于压力,全国范围推行难度较大,制定了目前的报销比例。

高血压、糖尿病药物市场销量将激增

医保对于高血压和糖尿病门诊报销的全国性覆盖,无疑让这两种疾病治疗药物未来的市场规模激增,尤其是 2019 年新版医保药品目录中的甲类降血压、降糖类药物。

米内网数据显示,近几年来,全国重点省市公立医院化学药终端抗高血压药销售额逐年上涨,2018 年达到 78.01 亿元;重点省市公立医院化学药终端糖尿病用药市场也逐年扩容,2018 年达到 67.68 亿元。

八点健闻统计,目前被纳入新版医保药品目录中,中成药目录的降糖类药物有 3 种:消渴丸、玉泉丸和参芪降糖片。被纳入西药目录的降糖类药物有 24 种:阿卡波糖、格列齐特、二甲双胍、胰岛素、重组人胰岛素等。被纳入西药目录的降血压类药物有 26 种:利血平、哌唑嗪、复方利血平、阿替洛尔 、尼莫地平等。

△图片来源:八点健闻根据公开资料整理

据米内网数据显示,2017 年中国公立医院阿卡波糖药物市场达 74 亿元,同比增长 18.79%,是国内糖尿病临床用药指南一线降糖药物,被纳入 2017 版国家医保目录(甲类)和 2018 版国家基药目录。

2017 年,公立医疗机构口服降糖药用药总额约为 216 亿元。其中阿卡波糖片、二甲双胍片、瑞格列奈片和格列美脲片四大品种用药金额为 153 亿元,占 70.69%,在临床用药中扮演重要角色。

也就是说,仅在这一类用药,这次新政至少涉及 108 亿资金。

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