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广州一市民遭恙螨叮咬致“恙虫病” 保险公司拒赔遭起诉

新快报讯 记者何生廷 通讯员宁宇 陈雅敏报道

在日常生活中,为减少意外伤害带来的损失,许多人会购买意外伤害保险,那么被虫子叮咬致损,是否属于保险中的 " 意外伤害 " 呢?

广州一市民在保险公司投保后,被恙螨叮咬致恙虫病,不过保险公司拒绝赔偿。8 月 14 日,记者从广州市花都区人民法院获悉,花都区法院近期对该案做出审理,判决涉案保险公司支付医疗保险金 9229.7 元。

2018 年 4 月 20 日,原告张某在被告某保险公司处投保了一份保险限额为 1 万元的团体意外费用补偿医疗保险。

同年 8 月 23 日,张某在自家附近被虫叮咬,几天后出现发烧连续不退,且被咬伤口有焦痂的情况,被送至医院后确诊为恙虫病。

出院后,张某认为恙虫病的传染源是鼠类,以恙螨幼虫为传播媒介,通过叮咬传染给人,属于意外伤害范围,故向保险公司申请理赔。

但保险公司以张某非意外伤害住院为由对张某的申请不予赔偿。无奈之下,张某将保险公司诉至法院,请求保险公司支付意外伤害保险赔偿金 1 万元。

保险公司辩称,张某因恙虫病发热三天入院,入院诊断是左下肺肺炎,慢性阻塞性肺疾病,出院诊断恙虫病合并多脏器功能损害、左下肺肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、二型糖尿病、双肺支气管扩张并感染、阵发性房颤、电解质紊乱,本次事故不属于合同保险范围。

双方签订的保险条款中对 " 意外伤害 " 释义约定为:遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

记者从花都区法院获悉,本案争议焦点是被恙螨叮咬致恙虫病是否属于保险合同约定的意外事故?

法院认为,医院对张某进行体格检查时,张某已被诊断为恙虫病合并多脏器功能损害,张某的病症符合恙虫病发病特征。

此外,张某被恙螨叮咬致使身体受到伤害,符合保险条款对意外伤害,即 " 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害 " 的释义;其次,虽然准确地说张某涉案疾病是被恙螨叮咬后感染了恙虫病所致,但根据医学理论,恙虫病的传播媒介为恙螨,如果不被恙螨叮咬,其人体本身不会患恙虫病,因此张某因病住院与其被恙螨叮咬的意外伤害之间有因果关系。

综上,张某被恙螨叮咬后,因该意外伤害导致感染恙虫病而入院治疗,应属于双方约定的保险事故,故张某依据保险的约定要求保险公司支付保险赔款,应予支持。

由于 2018 年 8 月 21 日保险公司已在该险种范围内支付 770.3 元,张某还剩 9229.7 元的赔偿限额,故保险公司应在剩余赔偿限额范围内赔偿张某保险赔款 9229.7 元。

为此,花都法院作出一审判决,保险公司支付张某小额意外费用补偿团体医疗保险金 9229.7 元,本案适用小额诉讼一审终审,案件已生效。

法官提醒:从保护被保险人的合法利益角度出发综合考虑

因恙螨或其他一些有毒生物叮咬,而导致人身伤害事故,是否能定义为意外伤害?

意外险对于意外伤害的核定有四项标准,指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

投保人与保险公司通常不会明确约定 " 恙虫病 " 这种较为新型的病症是否属于意外伤害的情形,因此对意外伤害认定的分歧应按照格式条款的规定处理。

根据《合同法》的规定,对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。《保险法》规定,对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此,应结合合同的其他条款和事实,从保护被保险人的合法利益角度出发综合考虑。

法官指出,恙虫病的传播媒介为恙螨,如果不被恙螨叮咬,人体本身不会患恙虫病,因此被保险人被恙螨叮咬后,因该意外伤害导致感染恙虫病而入院治疗,因病住院与其被恙螨叮咬的意外伤害之间有因果关系,应属于双方约定的保险事故,保险公司应予理赔。

随着社会发展和社会生活复杂化,新类型、新问题层出不穷,保险条款不可能面面俱到,该案例对于保险条款约定不明时,解释和定性保险条款具有重要意义。

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