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精细化健康管理,14 支家医团队给居民稳稳的“医靠”

现代快报讯(记者 梅书华)2022 年 5 月 19 日是第 12 个 " 世界家庭医生日 ",今年的主题是 " 与家医相约 和健康相伴 "。南京市秦淮区大光路社区卫生服务中心的 14 支家庭医生团队,不仅是辖区内约 6 万居民的健康守门人,还为 3000 余名患者提供精细化管理,线上线下 " 紧盯 " 他们的健康。近两年,该中心为行动不便的患者提供 " 互联网 + 护理服务 ",已出诊千余次。

△家庭医生为患者量血压

做居民的 " 医生朋友 ",基层首诊签约率达 30%

" 跟蒋医生签了好几年了,健康多层保障。"55 岁的陈阿姨(化姓)是家庭医生的签约居民之一,总爱在买完菜后到门诊上测测血压。主治中医师蒋雯告诉记者,签约家庭医生不用花钱,签约后,可以享受多种服务。

居民签约后,中心将为其建立健康档案,对签约的慢性病患者如高血压、糖尿病患者进行规范化管理,包括定期门诊、电话和上门随访,定期开展健康宣教,保健等专科咨询服务。除此之外,还有不少福利。所有签约居民来中心就诊免普通挂号费;65 岁以上居民每年可以免费体检 1 次,同时还可以免费享受中医体质辨识 1 次;针对有需求的失能半失能老人,中心提供上门体检服务。有需要的患者,还可以通过绿色转诊通道转往上级医院。

△患者在做筛查

目前,该中心共有 14 支家庭医生团队,已经与辖区内 2 万多位居民签约,首诊签约率达 30% 以上。其中,大阳沟社区医生家庭工作室还成功获评了 2020 年度江苏省星级家庭医生工作室。中心主任周晓明表示,其实家庭医生更像是一个医生朋友,以人为中心,以家庭为单位,提供长期签约式服务。帮患者出谋划策,提供个性化、精细化的健康管理。这种管理不是看一次门诊就结束了,而是贯穿了疾病全程,针对患者整体健康情况,提供连续性的健康指导。许多居民一签就是许多年,家庭医生甚至比他自己更了解他的健康状况。

线上线下 " 紧盯 " 居民健康,一个团队精细化管理 300 多人

门诊上,52 岁的王叔说自己最近总觉得头晕,觉也睡不好。蒋雯立即给他量了血压," 您血压有点高啊,最好监测一个礼拜,一直这么高的话,就要吃降压药了。" 王叔一听,立即摆摆手说不用测,自己身体硬朗,不会得高血压。蒋雯不放心,便 " 盯 " 上了王叔,每天都要电话问问他的血压情况。一段时间后,面对蒋雯的关心,王叔终于败下阵来,开始积极管理起了自己的高血压。

针对高血压、糖尿病这类签约患者,中心的家庭医生团队给予线上线下精细化管理。全科副主任医师袁东登告诉记者,精细化管理的患者约有 3000 人,最多的一个家庭医生团队管理了 300 多人。" 这些患者多是老年人,为了让健康宣教变得简单有趣,我们在线下成立了专门的管理小组,定期开展活动;另一方面,为了保证服务的及时性,每个团队都在线上建立了微信群,方便随时关注患者健康状况,解答健康问题。"

△糖尿病并发症筛查工作站

慢性病的管理非常重要,并发症的筛查也不可忽视。全科副主任、主治医师沈芳芳介绍,糖尿病本身不可怕,但并发症很多,比如大血管、微血管的病变,可能会引发脑梗、视网膜病变等,这些问题会严重影响患者的生活质量。为此,中心成立了糖尿病并发症筛查工作站,配有骨密度仪、动脉硬化检测仪、眼底照相等仪器,可以更好地盯紧居民健康,及时发现问题。

互联网+护理服务获点赞,两年出诊千余次

△上门提供护理服务

在辖区内,有些失能老人无法出门就医,这类人群如何就诊?2019 年 8 月,中心推出互联网 + 护理服务,家庭医生团队里的护士持证上岗,为卧床患者提供换药、抽血、导尿、注射等上门服务。针对慢性病居民长期服药等问题,疫情期间家庭医生服务团队通过线上诊疗、远程指导等方式,对有需求的患者提供居家诊疗、送药上门等服务。

" 我妈刚把导尿管拔掉了,有些出血,快帮帮我们吧!" 前不久,护士吴丽荣接到一通家属的求助电话。原来是中心长期护理的孙奶奶,自行拔除导尿管,需要紧急处理。" 您别着急,我马上就来。" 虽然她当时已经下班,但还是立马答应了上门。挂了电话后,她立即赶往中心拿上导尿包,到患者家中留置了尿管。" 真不知道怎么形容被感动的心情!" 看到母亲缓解了痛苦,家属也向吴丽荣表达了感谢。

几天后,孙奶奶的女儿为中心送来了两面锦旗。送锦旗、写感谢信 …… 这样的感谢,中心的家庭医生团队收到过很多次。互联网 + 护理服务也获得了许多点赞,这项服务开展的两年多时间里,他们共计出诊 1100 余次,让卧床的患者也能获得及时的健康服务。(受访者供图)

(编辑 王鹏)

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