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报销比例最高达 80% 广州医保“百万医疗”补充保险上线

为了进一步完善广州市多层次医疗保障体系,作为广州医保专属的 " 百万医疗 " 商业补充健康保险 " 穗岁康 " 正式亮相。11 月 27 日,广州市政府新闻办公室举办广州 " 穗岁康 " 商业补充健康保险试点项目新闻发布会。会上透露," 穗岁康 " 试点面向广州医保参保人,将于下个月起正式启动投保收费,于明年 1 月 1 日开始待遇核付。作为政府指导、商业运作的保险," 穗岁康 " 可与定点医疗机构一站式结算,实现出院即报销。同时,该险不限投保年龄、既往病史,报销比例最高能达 80%。

为何试点 " 穗岁康 "?

医保支付范围有限

激活医保个人账户沉淀资金

经市政府同意,广州将从 2021 年 1 月 1 日起正式开展 " 穗岁康 " 商业补充健康保险试点。既然已有医保,为何还要开展 " 穗岁康 " 试点?会上,广州市医疗保障局党组书记邓佑满表示,广州自 2001 年 12 月实施基本医疗保险制度以来,已建立起以职工医保、城乡居民医保、生育保险为主体,职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险、城乡居民大病保险、长期护理保险为补充,困难群众医疗救助为托底的,多层次、全覆盖的医疗保障制度体系。

其中,社会医疗保险待遇范围包括了住院、指定单病种、门诊特定病种和普通门诊,此外职工医保还建立了个人账户待遇,形成了 " 重点保大病、适度保小病 " 的全面医疗保障。

目前,职工医保年度最高支付限额达到 111.15 万元,城乡居民医保达到 70.80 万元;职工医保住院政策内报销比例达到 90.4%,城乡居民医保达到 76.8%。

" 国家和省对社会医疗保险的支付范围有明确规定。对患病群众来说,医保目录范围内经报销后的个人负担医疗费用,以及医保目录范围外自费医疗费用,需通过多层次医疗保障体系减轻负担。" 邓佑满称,同时,职工医保参保人的个人账户资金沉淀数额较大,个人账户 " 多病者保障不足,健康者资金闲置 " 的问题逐步显现,未能充分发挥其统筹共济保障健康的功能。

此外,普通的商业保险对既往患病史、年龄等因素有较多限制,且保费高,参保群众惠及面小,特别是已患病及年老的人员难以得到保障。

针对上述情况,广州市根据国家和省的有关部署和要求,开展政府指导、商业运作的商业补充健康保险试点,进一步健全多层次医疗保障体系,实现社会医疗保险与商业健康保险无缝衔接,有效提升医疗保障水平,优化职工个人账户功能,减轻参保人员的医疗费用负担。

哪些人可投保?

广州医保参保人自愿购买

不限年龄与既往症

" 穗岁康 " 作为政府指导、商业运作的补充保险,适用于哪些人群?会上介绍,已参加广州市社会医疗保险的人员(包括职工医保、城乡居民医保参保人员)以及广州市其他医疗保障的人员(含省、市、区分级管理的参保人员,广州市行政区域内单位单独管理的人员)。

值得一提的是," 穗岁康 " 不限投保年龄、不限既往症,均可按照自愿参保原则,实现政策的普惠性。" 有不少商业健康保险投保有限制,年龄大的不能买,得过某些病的不能买,‘穗岁康’在这方面没有限制。" 邓佑满在接受采访时表示,不论年龄、不限既往症,这是 " 穗岁康 " 与其他普通商业健康保险最大不同的特点,因此能更好地保障最有保险需求的人群。

据透露,截至 2020 年 10 月,广州市社会医疗保险参保人达到 1277.35 万人(其中职工医保 775.43 万人,城乡居民医保 501.92 万人)。" 越有需求的人越想参保,我们初步估计‘穗岁康’投保比例大约占广州医保参保人员的 20%-25%。" 邓佑满透露。

" 考虑到‘穗岁康’的适用对象多、服务区域广、经办工作量大,以及有利于商保共同发展的出发点,广州市采取了共保体的承办运营模式。" 邓佑满介绍,前期市医保局通过公开招标确定了 4 家商业保险机构组成共保体,共同承保 " 穗岁康 " 项目。

其中,首席保险人为中国人寿保险股份有限公司广东省分公司,共同保险人为平安养老保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司。

" 同时,我们还规定了共保体的年度盈利率上限 8%,有利于‘穗岁康’试点的可持续运行及商保公司的良性运作。"

报销待遇如何?

销比例为 50%-80%

年度最高支付限额合计逾 235 万元

按照 " 保大病 " 的原则," 穗岁康 " 设定多个层次的补助待遇,在适当保障医保目录范围内个人负担医疗费用的基础上,重点保障合规的自费医疗费用,包括了住院和门诊的自费医疗费用。对于起补线以上的规定范围内费用," 穗岁康 " 报销比例为 50%-80%,年度最高支付限额合计超过 235 万元。其中,承保公司根据参保患者需求,在政府规定的待遇保障范围基础上,增设了部分待遇项目。

作为建立在社会医疗保险基础上的 " 百万医疗 ",中国人寿保险股份有限公司广州市分公司党委书记、总经理邓隆芬介绍," 穗岁康 " 具有五大保障:

住院和门诊特定病种基本医疗费用补偿,保额 100 万元,赔付比例 80%,年度免赔额 1.8 万元;

住院合规药品费用和检验检查费用补偿,保额 100 万元,赔付比例 70%,年度免赔额 1.8 万元;

门诊合规药品费用补偿,保额 30 万元。其中,国家谈判药品及指定创新药品赔付比例 60%,年度免赔额 1.8 万元。其他合规药品赔付比例 50%,年度免赔额 5 万元;

针对 18 周岁及以下 1 型糖尿病患者的特殊医用耗材费用补偿,保额 5.5 万元,赔付比例 70%,此项无免赔额。其中,胰岛素泵三年限报 1 泵,限额 4.2 万元;特殊医用耗材限额 3250 元 / 季,即 1.3 万元 / 年;

5 个指定病种筛查费用补偿,单次筛查费用低于 100 元按实际费用的 80% 支付,最高支付 100 元 / 年。

如何进行投保?

每人每年 180 元

可用医保个人账户划扣、线上支付

广州医保参保人具体要如何购买 " 穗岁康 "?据介绍,选择参加 " 穗岁康 " 的参保人,按每年每人 180 元的标准投保缴费。令人关注的是,职工医保参保人可以按规定从其个人账户中划扣,也允许使用本人的个人账户资金为其直系亲属缴纳保费。

具体来看,共有四种投保路径供广大参保人投保:一是关注 " 穗岁康 " 专属微信公众号进行投保;二是关注 " 广州医保 " 官方微信公众号进行投保;三是关注 " 中国广州发布 " 官方微信公众号进行投保;四是扫描 " 穗岁康 " 的宣传单张、海报、折页或其他宣传媒介的二维码进行投保。

此外,在具体操作时,缴费方式将包括个人账户划扣、个人线上支付(微信、银联)、单位批量投保支付等多种渠道。

" 穗岁康 " 试点将于 2020 年 12 月 1 日正式开展投保收费、2021 年 1 月 1 日正式开始待遇核付。

【焦点问答】

一、与现在市场上其他商业健康保险产品相比," 穗岁康 " 有什么区别与优势?

" 穗岁康是由广州市政府批准同意试点方案,广州市医保局指导设计产品内容,经公开招标选定 4 家商保公司共同承保的普惠型保险产品。" 邓佑满表示,穗岁康投保时年龄、病史不受限,理赔时也没有任何既往病症限制。

此外,穗岁康可以使用医保卡个人账户资金购买,提高职工医保个人账户使用效率。

" 这个产品不用拿着发票去找保险公司去报销。" 邓佑满解释,在结算方面,穗岁康可以实现定点医疗机构一站式结算,出院即报销,无需再另行申请零星报销。同时,穗岁康承保了住院、门诊特定病种、普通门(急)诊、特殊医用耗材和指定癌症筛查,包括医保政策范围内个人负担医疗费用,并扩展了医保目录范围外合规的自费医疗费用,保障更全面,保障额度更高。

二、投保 " 穗岁康 " 后,是否影响广州医保的待遇享受?

不影响。市医保局表示,按规定足额缴纳保费的参保人员,在享受广州市社会医疗保险或广州市其他医疗保障待遇的基础上享受 " 穗岁康 " 待遇。

属于享受广州市医疗救助待遇的参保人员,享受 " 穗岁康 " 待遇后,再按规定享受医疗救助待遇。

比如,52 岁的康先生是广州市城乡居民医保参保人,因确诊肝癌在广州市某三甲医院住院治疗,发生总医疗费用合计 29.33 万元。未参加 " 穗岁康 " 时,按医保标准报销费用 11.78 万元,纳入医保报销范围个人自付金额 6.65 万元,未纳入医保报销的其他费用 1.57 万元,未纳入医保报销范围内药费、检验检查费 9.33 万元。个人实际支付医疗费用:6.65+9.33+1.57=17.55 万元。

若参加 " 穗岁康 ",康先生可在上述医保报销基础上,再享受两类待遇:基本医疗费用补偿报销费用 =(6.65-1.8)x80%=3.88 万元;自费合规药品及检验检查费用补偿报销费用 =(9.33-1.8)x70%=5.27 万元。如此," 穗岁康 " 合计报销费用:3.88+5.27=9.15 万元。因此,个人实际支付医疗费用较未参加时少了 9.15 万元。

三、" 穗岁康 " 投保期在 12 月份及明年的 1 月份,不同的投保时间是否保费、待遇有所不同?

邓隆芬表示,2021 年度 " 穗岁康 " 的投保期为 12 月 1 日至 2021 年 1 月 31 日,不论是 12 月份投保还是 1 月份投保,保费都是 180 元,但保障时间为投保次月 1 日至 2021 年 12 月 31 日。

也就是说,在 12 月完成投保缴费的,从 2021 年 1 月 1 日起至 2021 年 12 月 31 日止按规定享受 " 穗岁康 " 待遇。在 1 月完成投保缴费的,则从 2021 年 2 月 1 日起至 2021 年 12 月 31 日止按规定享受 " 穗岁康 " 待遇。" 因此,呼吁广大参保人,尽早完成投保缴费。早一个月投保,即能享受多一个月的保障。"

采写:新快报记者 沈逸云 通讯员 穗医保宣

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