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雷神山重症监护室的最后一位患者和他的 ECMO 医生

上观新闻 04-06

4 月 4 日上午 10 点半,56 岁的新冠肺炎患者老钱要转院了。

转院是因为他的病情已好转,再加上他所在的病区要休舱了——他是上海交通大学医学院附属仁济医院(以下简称 " 仁济医院 ")在雷神山接手的重症监护 B 区最后离开的患者。

送行的队伍人很多,有仁济医院的副院长张继东、仁济重症医学科主任蒋捍东、还有患者的主管医师毛青……然而唯有老钱 ECMO 的主管医生王维俊 " 躲起来了 "。

王维俊有自己的告别方式。此时他正在雷神山医院的监控室里,紧盯着监控屏幕的 15 号病床上老钱转院前的准备。这次聚精会神的凝视,从那天早上 7 点多开始,持续了 2 个半小时。

王维俊说他那会儿思绪有些繁杂:想起了老钱 ECMO 上机后自己不眠不休的第一个 34 小时,也想起了老钱遭遇细菌感染时那种无助的表情,自然也有像瀑布一样倾泻而来的喜悦——就在转院前几天,王维俊辗转为老钱找来了发声瓣膜,让他说出了卧床两个月后的第一句话——回家。

王维俊是仁济医院心血管外科的副主任医师,也是 3 月 7 日仁济向雷神山重症监护室派出的 ECMO 小分队的组长,队员们都是院内 ECMO 等生命支持技术领域的专家。而老钱就是团队在武汉所做的第一例 ECMO 顺利脱机患者。

这个 8 人小分队出发时,已经是大部分外省医疗队在武汉救治工作接近收尾时分。逆流而上的目标,明晰而单一:对雷神山 ICU 内重症心肺功能衰竭患者进行筛查,通过体外膜肺氧合(ECMO)技术,为其提供持续的体外呼吸与循环,以此给这些危重症患者治疗争取时间窗口。

王维俊在为患者老钱做检查。 王维俊供图

重症监护室 " 捞人 "

3 月 8 日是王维俊和 15 床新冠肺炎确诊患者老钱第一次见面。当时老钱身上插满了大大小小的管子。

" 他就像是一根柴火,现在正在加速燃烧,这样迟早有一天生命就会耗竭。" 这是王维俊对当时老钱的形容。

老钱在转入雷神山的 ICU 病房以前,已经经历了呼吸机联合抗感染治疗、气管切开治疗等常规治疗,均未见效,各项身体指标一直在滑坡。

转院到雷神山的 ICU 时,他有高热、继发性的细菌感染,并且体内二氧化碳显著储留、自主呼吸困难,可以说几乎难以脱离呼吸机。经过医疗队会诊后,决定为老钱调整呼吸机参数、机械通气治疗,但 10 天后仍未得到明显改善。

" 很明显当时常规的治疗手段已经不能挽住患者,他依旧在走下坡路,但是我们还是把他扳回来。" 王维俊说。当时医生们对这位患者的共识是:相对年轻、身体机能底子不错,愈后希望比较大。

当日第八批上海支援医疗队总领队、仁济医院副院长张继东再次召集会诊。经过严格评估后,准备进行 ECMO 治疗。

严格说来,王维俊不是老钱的主治医师。王维俊他每天例会都要和早先就在 ICU 的仁济治疗团队碰头,参与 ICU 每一位病例的讨论,以便随时筛查出适合做 ECMO 治疗。

" 我们 ECMO 小组的工作是镶嵌在其他 ICU 同事的治疗方案中的,因为 ECMO 只是一种患者的支持手段,单独他本身没有治疗作用。" 王维俊解释。

仁济医院超声科专家杜晶医生在给病人做 B 超。赖鑫琳 摄

老钱上机前医疗队对他各项指标观察了 5 天时间,这几天里患者情况不是很稳定,一直不能脱离呼吸机,所以需要反复进行综合方案的梳理修改。

" 我希望他的血红蛋白能够再上去一些再上机,是因为这样患者氧载体增多了,ECMO 对人体机能辅助力度就能降下来一些,对患者日后脱机也就更有利。" 王维俊解释。还未上机,却已经想到了脱机的事,这是王维俊这些年来的思维习惯。

3 月 12 日 16 时,老钱的情况达到相对稳定的状态,各项血液指标也有所好转,经过综合研判,上机的时机已经到了。

上机前的准备工作仅用了 1 小时不到,一切都按照预先规划的细则流畅进行着。那日,为老钱放置导管的医生是仁济心血管外科的医生申达甫,他预计自己用时只有 15 分钟,而一般这一系列动作需要半小时。其实这也和医疗队的前期准备有关,上机前几天,队员们已经把设备都摆放在了老钱床前,随时准备开始。

但是上机后的重头戏在还在于,ECMO 运行模式如何随着患者的生命体变化及时作出调整。从表面上看,这似乎只是 " 多加根导管、拿掉一根导管 ",实际上牵一发而动全身。

就像老钱的情况,上机时 ECMO 小组判断最适合他的制管方式是仪器提供心肺功能联合支持。但第二天经过上机后的观察,患者的气体交换功能不太理想,ECMO 小组又建立一种新的支持模式,老钱体内高二氧化碳储留的情况迅速改善。到了第 3 天,王维俊和申达甫观察到患者的心功能改善情况很好,为了避免之后可能的并发症,医疗队决定仅为老钱提供肺部功能支持,所以迅速撤掉了一根导管。

另外,在上机后第二天,看到老钱肠内营养吸收有些吃力,仁济医院胃肠外科副主任医师庄捷立刻给患者插入胃肠营养管,加强肠内营养。护理团队片刻不停进行着体疗、吸痰、雾化等护理,老钱情况渐趋平稳……

" 野外拉练 "

来雷神山前几天,王维俊的口袋里都揣着一个黄色的小本子,本子上的前几页写着 " 呼吸机 "、" 补液 "、" 原发病 "、" 营养 " 等一行行注意要点,看似一个简单的思维导图。

这是他出发前,自己 " 采访 " 上海公卫中心几位医生后,重新整理写下的注意要点。问了许多人,其实要点只有一个:" 有可能会遇到怎么样的患者,应该怎么办?"

来武汉的一路上,王维俊对着本子上的要点像放电影一样又过了一遍。

然而来雷神山几天后,王维俊却把这个小本子丢在了一边。因为里面的几页内容已经烂熟于心,也是因为临床有太多正在发生的挑战,随时更新着写在他本子上的预设。

王维俊出发前准备的记录着各种新冠状肺炎患者注意事项的小本子。 王维俊 供图

" 王主任总是事无巨细。来之前他甚至把垫在患者身上做治疗的无菌垫巾都准备好了。"ECMO 小组成员申达甫说。

但是让王维俊始料未及的是,他来雷神山后上马的第一件事情是装配 ECMO 仪器——原来雷神山医院 ECMO 设备基本来自捐赠或借用,品牌各不相同,配件也不兼容,刚来的现实就是团队手中没有一台可以直接上机的完整 ECMO。

王维俊选择配件完整度最高的一台 ECMO 开始组装,这花去了他近 2 天的功夫。为了确保安全,他还视频联系了厂家工程师,全程在他眼前操作确认了一遍。

而后来的 2 台 ECMO 的组装,因为有了大后方和在武汉其他省份医疗队的支持,效率高了不少。这样下来,王维俊一共在雷神山组装了 3 台 ECMO,不过他主张至多同时开机两台 ECMO,另一台安全起见作为备用机。

王维俊说,在武汉的 33 天,是仁济 ECMO" 空中部队 " 组编 10 多年来第一次走出医院 " 野外拉练 "。

为什么说是 " 空中部队 "?因为在仁济,ECMO 团队不是隶属于哪个科室的实体医疗团队,而是在危重患者出现上机需要时,骨干力量自动集结上线的柔性组合。

而大部分时候,团队 " 管家 " 王维俊觉得自己就像是一个流动的灭火器——哪里危重症患者的这把火烧起来了,他就去哪个科室找医生灭火。消化科、血液科、重症医学科……这位心血管外科的医生几乎串遍了医院所有科室的门。

尽管行动迅速,但是因为这个团队没有 " 编制 " 和统一考核体系,对于团队成员的工作王维俊还是想了不少 " 软约束 " 的办法。

比如在仁济时,他担心本就工作繁杂的护士面对 ECMO 患者时,有所遗忘和疏漏。王维俊找自己儿子做了一个软件,记录 ECMO 患者生命体征,记录间隔常常以每小时计。

这次王维俊也把这个系统根据现实情况修改后带到了雷神山,但是用了一阵子后,他发现有些多余——团队中的护理人员很有自主性,在严格遵照医嘱的同时,团队的护士们还总爱多问一句医嘱背后的 " 为什么 ",多问一句 " 为什么 ",就能多预知一份风险。

另外巧合的是在来雷神山之前,仁济重症医学科刚为一位患者上完 ECMO,,王维俊也就借机为 ICU 的医护们做了一个床边指导。没想到原班人马就来到了武汉,但是王维俊提议培训还要根据当下新的 ECMO 机型重新做一遍。

护士王旺在护理 ECMO 病人。赖鑫琳 摄

主管护师厉燕就是先前这次床边教学的组织者之一。她说,ECMO 上机后,护士要成为医生的眼睛和手。

比如患者是不是有气胸前兆、是否有伤口渗血出血,还要定时为 ECMO 患者预约下肢 B 超、测量患者下肢直径以防止血栓发生的可能。" 甚至患者瞳孔忽然异常增大,可能都会指向患者脑出血的前兆。" 厉燕解释。

起先护理 ECMO 患者时,护士需要通过对讲机和病房外的医生实时沟通情况。有时护士在对讲机一头说话声音很大,另一边的医生因为线路问题却听不清,然而不少在病房里意识清醒的患者听得一清二楚。医护交流患者病情时,如果当事人听得一知半解,很容易引起病人情绪的恐慌。

于是 ECMO 团队形成默契:凡是在舱内交流患者病情,都由对讲机沟通改为舱内 iPad 语音和视频沟通,这样音量减小了,对患者的情绪稳定也有帮助。

在雷神山,这些平时在同一医院却不常见面的战友们整编在了一起,多学科力量也已经主动聚拢在了一起,只要做好治疗患者一件事,这是一段心无旁骛的 " 最好时光 "。

撤机以后

3 月 19 日,经历了一周的观察调整,是老钱 ECMO 撤机的日子。

当日,王维俊发现 ECMO 机器膜肺性能明显下降,他判断," 现在要么撤机,要么更换膜肺!" 但考虑到当时雷神山医院血源紧张,患者血红蛋白很低。当晚,经过紧急会诊后,领队张继东综合大家意见,决定当晚可以撤机。

对于 ECMO 这项治疗术,撤机只是一段漫长跋涉的开始,从来没有人敢在管路摘除之后,大胆说出 " 手术成功 "4 个字。

申达甫说,他的大拇指因为撤机酸疼了好几天——老钱脱机拔管时,他在病床前站着用大拇指片刻不间断按压导管接口 3 个半小时,这也是他做 ECMO 治疗后的最长时间按压纪录。

对于每一位 ECMO 治疗者来说,脱机时的拔管就像是一次期末大考。如果插管拔出后没有得法的外力把患者创面口按压住,血管张力过高时,就会形成局部血肿甚至更严重的后果。

给老钱拔管后,申达甫发现他股动脉血压偏高,脉搏很强烈,因此申达甫要做的是一直在患者股动脉的导管破口处给予持续外力按压。

其实在按压到 2 个小时时,凭借申达甫的经验患者破口处已经达到稳定状态了,但是他还是特地多按了 1 个半小时。申达甫坚持从头到尾没有松手换人,他担心换手以后按压的位置有了移动后不够精准。

结束按压后他又在病床前守了 1 个小时,反复检查伤口的纱布上不再渗血后才敢离开。申达甫走出隔离病房时已经是第二日的凌晨 1 点多,老钱已入睡……

但成功撤机 3 天以后,老钱又经历了一场生死冒险。当时,他忽然发起了高烧,5 天后医疗队又在他血培养液和痰培养液中发现了他体内存在肺克细菌感染——这是一种耐药性极强的细菌,如果不加控制,患者的致死率将达到 50% 以上。

老钱的主管医师毛青和王维俊一起分析了原因:患者身体上有多处插管,有可能是导管置留体内时间长导致的感染。另外,他所居住的 ICU 病房是一个大通间,十多位患者共处一间,也很有可能这个环境中存在感染源。随后医疗队与上海专家组进行远程会诊,迅速对病床格局做调整:他们把老钱左右两边的床都空了出来,与此同时还更换了老钱的抗菌素。

" 那几天里他一直在发烧,呼吸起来很累,我都能感受到他的焦灼。" 王维俊说。

当时老钱的主管医生毛青总会跑到老钱床边告诉他:" 你基本上已经被我们拉回来了,各项指标都在转好,就是有点发烧。不要害怕,我们会看着你的。" 他说完这番话,老钱的表情舒缓了些。

药物见效后,老钱的细菌感染控制住了。这时床前的一对一护理和监测变得尤为重要。

仁济医院心血管外科护师夏凌第一次见到老钱,是在他做 ECMO 以前,但已经接受气管切开治疗好几周了。于是床边护理上手的第一个动作就是吸痰,做气道护理。

按照之前对于新冠肺炎重症患者护理的培训,夏凌知道这些患者痰液大多积聚在肺底部的支气管中,痰液粘稠呈黄色果冻状。然而来到 15 床前时才意识到,痰液如此粘腻且量大,吸痰变成了 " 最容易的难事 "。

其实这一点是王维俊预料之中的,他来之前分析过新冠肺炎的患者因为末梢支气管不畅,甚至还存在坏死的情况,所以他在吸痰时排出的并不只是痰液,还有坏死的组织。

王维俊经过几次试验,给护士们想了一个独创的法子:在吸痰时,用生理盐水加沐舒坦、富露施等药物冲洗肺部,加以适时翻身卧位的调整,刺激患者自主咳痰。

夏凌记得,几天以后王维俊兴冲冲向她展示了一张患者刚拍的胸片告诉她:患者之前一片白花花的肺部感染都快消失了,现在他肺部纹路越来越清晰,这也是你的功劳。

其实 3 月初以前,因为药物的作用,老钱一直处于浅镇静状态。浅镇静的含义就是夏凌呼唤老钱时,他能够睁开眼睛注视夏凌,也会配合她的护理手法,在情绪上不躁动,但是他依旧无法说话或者在肢体上有所回应。

但夏凌还是把他当成了聊天对象,每次在为他处理臀部的压疮防止感染时,她都会放缓语速告诉他:" 我现在要帮您清理压疮了,可能会有些疼,但是一定要忍一忍。"

有时候夏凌给老钱翻身换卧位,老钱脸上忽然会出现紧张的表情。她就赶紧放缓动作,四处检查是不是自己的用力处磕到了他身上的哪个导管。

" 只要他在不停地动,那就一定是哪里不舒服了。" 夏凌知道,在这个病房里没有哪一个护理动作是有绝对标准答案的,而老钱脸上的表情里,或许才隐藏着答案。

重症护士长袁维方让一名患者看自己的肺部康复情况。赖鑫琳 摄

" 灵魂拷问 "

ECMO 治疗的真实图景出乎一般人想象:它不是一项万能的救命术,一半以上的患者在上机后依旧面临着死亡风险。按照国内外的临床数据,ECMO 术后患者的生存率不足 50%,而对于一些恶性肿瘤或者免疫性疾病患者而言,生存率更低,只有 20%-30%。

翻译成另一句话说,这对于实施 ECMO 术的医生而言,他可能会长期处在 " 拼尽全力,患者依旧没能挽回 " 的低落心理之中。

前些天,病房里另一位上机患者也撤机了,但最终没能拉回来。王维俊觉得这是一场伤感但没留遗憾的救治。" 我对自己交待得过去。其实在实施 ECMO 前,患者已经处于濒死状态了,但是因为 ECMO 他的生命延长了 51 个小时。" 他说。

每次患者上机和撤机以后,是王维俊对自己 " 灵魂拷问 " 最严格的时候。" 这位患者上机了为什么会出现好转?"" 这位患者为什么病情继续恶化?"。他有一句自己信奉的话," 患者 ECMO 撤机那一刻,先不要管家属如何,你首先要对自己交待过去。"

王维俊对 " 失败 " 也逐渐有了免疫力," 作为医生,哪怕 10 位患者里只能救活一个,那也是要不遗余力要去尝试的。他们本来就是重症患者,随时都有生命危险。你就是要多给他们一个求生的机会。并且现在 ECMO 技术成熟了,很多疾病患者上机后的生存率在提高,有的疾病甚至达到了 60% 以上。我们原来限制做 ECMO 的患者要求在 60 岁以下,后来也放宽到了 70 岁。" 王维俊说。

一个危重症患者究竟适不适合上 ECMO?从某种程度上来说,就像是一个盲盒,没人能给出确切答案。

但是最为重要的判断依据是,患者上机前必须有严格符合条件的指征,即标准。" 用通俗的话说,能用常规手段治疗的患者,我们就尽量避免用 ECMO, 毕竟这项治疗费用不菲,也容易引起的并发症。" 王维俊说。

但是这次疫情中,他发现许多危重症患者病情恶化的速度汹涌,有的甚至从平稳到呼吸衰竭只在几个小时之内,这也就为他提了个醒:ECMO 的实施关口或许需要前移,以此为患者获得更多生机。

在老钱上机不久后的一次清晨交班讨论中,ECMO 团队又和 ICU 其他医生研究起了另一位 62 岁男性患者的治疗方案。这位患者情况还算平稳,但是王维俊认为要做好这位患者急性发作的准备,摆在眼前的是几种选择:采取气管插管感染风险不小,如果采用高压正压通气会对肺有损伤,愈后都难以评估。

" 或许 ECMO 是稳定患者情况的办法,起码这可以给患者多留一条路,撤机后如果不理想还有肺移植的可能。" 王维俊当即提出了想法。

" 说话实验 "

这半个月里,在一个叫作 "ECMO 第一组 " 的微信工作群响个不停,王维俊每天都在为组员们播报着老钱各项指标的进步。

撤机封管、撤呼吸机、自主进食……每一次 " 播报 " 都能引起沸腾。但是王维俊心理总还在嘀咕,似乎哪里总觉得 " 不到位 "。

3 月 20 日是老钱的生日,ECMO 小组决定送他一个礼物:安排他和女儿在进入 ICU 后的第一次视频通话。当医护人员手举着 iPad 时,老钱看到画面中的女儿异常惊喜却又无法发声,他用纸笔写下了两个字 " 回家 "。

这一幕又引发了王维俊一个新的想法——如果老钱发现自己的发声功能迅速恢复了,能对着女儿说话了,对日后的康复一定会更加有自信。

于是他立马开始着手这件事。他第一位请教的就是在康复医学领域工作的太太,当她提及一种对于发声障碍者目前应用良好的发声瓣膜时,王维俊眼前一亮。

刚开始为了撤掉老钱的呼吸机,医生为他安装了可以保持气道湿化、连接氧气的气切人工鼻,但是在这个装置的限制下,他很难发声。

王维俊想到的方法是将人工鼻改换成发声瓣膜,这样老钱的切口堵住了,他也就能发声了。王维俊辗转从上海托人寄来了发声瓣膜,但它的接口无法直接接氧气,厉燕和王维俊俩人就拿各种材料尝试着给患者自制舒适接口,最终的方案是在瓣膜开口处贴平日里用于预防压疮的薄型敷料,再用真丝胶带在其上固定。为了保证绝对安全,他们还为老钱多接了一路氧气。

3 月 30 日上午,王维俊第一次老钱他接通设备,试验这个自制发声瓣膜的效果。老钱一时激动不知道该说些什么,王维俊就让他先咳嗽了两声,他两声咳嗽时听到了自己清脆有力的响声。

" 你再说说看,回家两个字…… " 王维俊提示。

" 回——家—— " 老钱缓缓发出声来了,他脸上表情立马灿烂了起来。不一会儿,他向王维俊竖起了拇指,出于安全性考虑,那一日的试测很快结束了。

老钱安装上发声瓣膜后,对着王维俊竖起了大拇指。 王维俊供图

第二日,王维俊又召集了所有 ECMO 小组的成员一起观摩这一场 " 说话实验 " ——全员出动不是为了凑热闹,而是增强试验过程中患者的安全性,出现任何意外可以有人手及时调整。那天,老钱再次和女儿通话了,电话中他的声音还有些虚弱。

在结束和女儿的视频通话后,他在床上安静了一会儿,忽然又转向床边的医生,小声说了句 " 谢谢!"

接下来的几个白天,ECMO 小组成员决定在小心监测的前提下,允许老钱都戴着让自己觉得自信的发声装置。这样他能主动表达意愿和感受,对护理也有很大帮助。

王维俊知道,老钱能说话了,这其实并非身体体征意义上的突飞猛进,而是从信念上,老钱开始相信真正自己总有一天会从重症监护室走出去的。

其实一周以前王维俊和同事定下的目标是至少让老钱坐着轮椅出院,再乐观一些,要让他自己走着出院。但是眼下,按照老钱的恢复速度,承诺并非难以实现,但是 ECMO 小分队却要撤队回家了。

就在 4 日分别的那刻,王维俊忽然想起自己竟然还没有老钱的电话号码,这位曾经和他在过去 1 个月里 " 最亲近的人 "。

后来细想想,其实也不意外,毕竟在病床前大部分时间,他们交流模式的唯一模式是——王维俊慢条斯理地说,躺着的老钱眨巴着眼睛听。

" 送别不送别都没关系,我就是想要看到他一天天好起来。" 王维俊安慰自己。的确,这就是一位医生和患者最好的告别。

4 月 6 日,送老钱出舱 2 天后,王维俊也要和他的 ECMO 队员一起回家了。在那里,还有另一位刚做完 ECMO 治疗的 32 岁年轻患者在上海的仁济医院等他……

(文中患者老钱为化名)

栏目主编:宰飞 本文作者:杨书源 宰飞 文字编辑:宰飞 题图来源:赖鑫琳 摄 图片编辑:邵竞 编辑邮箱:zaifei@jfdaily.com

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