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万亿健康险市场迎新规:长期健康险费率可调整

华夏时报(chinatimes.net.cn)记者吴敏 北京报道

11 月 12 日,备受关注的《健康保险管理办法》(下称 "《办法》")正式公布,并将于 2019 年 12 月 1 日起施行。其中,最受业内关注的就是,允许保险公司在保险产品中约定对长期健康保险产品进行费率调整。

中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠表示,修订后,长期健康险定价将更多考虑患病率、医疗服务价格变动、药品范围和质量、护理成本等因素的变动趋势,平均费率或许会因保险公司自发调整及监管要求而上涨。

长险费率可调整

作为国内目前增长最快的险种之一,健康保险近年高速发展。

银保监会有关部门负责人表示,今年前三季度,健康保险保费收入 5677 亿元,同比增长 31%,占人身保险市场的 22%,健康保险产品结构、服务内涵、保障人群都发生了巨大变化。从发挥功能和作用方面看,健康保险已成为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分,也是保险业服务民生的重要领域。这些对健康保险制度建设和市场监管提出了许多新的问题和挑战。为进一步强化监管,有效满足人民群众对健康保障的需求有必要对原《办法》进行修订。

本报记者发现,与 2006 年颁布实施的《健康保险管理办法》相比,《办法》共计九章七十二条,提出了一些创新规定,包括扩展健康险定义,将医疗意外险纳入健康保险范畴;统一财产险和人身险公司健康保险的监管制度;允许对长期健康险费率进行调整等。

健康保险是由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。长期健康保险是指,保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款是指,在前一保险期间届满前,投保人提出续保申请,保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同。

那么,哪些产品属于长期健康险?定期(比如保障期限 20 年、30 年)、终身重疾险及保证续保的医疗险等都属于长期健康保险。

事实上,以前的长期健康险费率是由保险公司根据产品形态进行设计的,消费者只要买了,每年所缴保费不变。但与保险公司而言,随着投保人年龄的增长,其患病赔付的几率也越高,并且随着医疗通胀和医疗技术进步导致的医疗费用也更高,这就给行业埋下了偿付能力隐患,也直接导致保险公司更愿意开发风险较小的短期健康险产品。但短期健康险产品并不有利于消费者,因为现在的一年期健康险产品,都不保证续保,一旦产生理赔,消费者将很难再买到合适的产品。

此次《办法》明确长期医疗保险可以进行费率调整,很明显就是为了支持险企能够发展长期产品。

中国保险行业协会健康险专委会主任委员、平安健康险董事长兼 CEO 杨铮向记者表示:" 长期可调费的保证续保产品形态与国际健康保险接轨,给经营长期健康保险的保险公司,提供了应对长期医疗通胀等赔付风险的制度保障,也从根本上解决了保险公司先前不敢尝试开发长期产品的问题,推动了健康险产品向多元化发展,解决短期险扎堆,同质化等问题。维护了广大消费者的续保权利,提供了灵活的长期健康保障,满足了人民群众的医疗健康保障需求。"

据其介绍,在发达保险市场,健康险尤其是医疗险是保险市场的重中之重。目前,中国健康保险市场的主体是疾病保险产品,其保费占比超 65%。但是,从客户保障和需求而言,疾病保险存在一定的局限性,其一次性给付保险金的特征一方面决定其相对医疗险而言缺乏保障性,另一方面也导致其保费高昂。与之相对的,医疗保险按实际支出的医疗费用承担保险责任,可以以相对低廉的价格提供高额的保障,是广大人民群众最关注也最需要的健康保险险种。然而,由于缺乏费率调整政策的明确支持,保险公司在设计开发医疗保险时,只能开发一年期或期限非常有限(如六年内)的医疗保险产品,用停售老产品升级新产品的模式应对未来的医疗通胀和医疗技术进步导致的医疗费用高企。这一点也是广大消费者对医疗保险产品最大的疑虑,他们担心保险公司随意停售保险产品导致其未来无法获得非常必要的医疗保障。保险期限和保险费用的相互制约,成为此前医疗保险产品发展的桎梏。

一位业内人士亦表示,此次《办法》允许长期健康险可进行费率调整,无外乎两方面因素,一是随着医学技术进步,医疗费用呈现长期上涨趋势。二是投保人都希望购买长期健康险产品,更有保障。

不过,长期医疗保险费率可调并不意味着保险公司可以随意调整费率。《办法》要求在产品中 " 注明费率调整的触发条件 ",且表示 " 长期医疗保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则,触发条件应当客观且能普遍适用,并符合有关监管规定。"

至于存量保单是否会受影响以及费率调整的触发条件等问题,银保监会相关负责人表示,存量保单不受限制,相关细则正在制定中。

此外,无论是在 2006 年的《健康保险管理办法》中,还是在后来多个版本的征求意见稿中,短期健康保险的费率都是可以进行浮动的,有的征求意见稿甚至进一步明确了其浮动范围是 " 基准费率的 30%"。

但最终《办法》删除了短期个人健康保险费率浮动的相关表述,将定价权交予市场决定,适应当前费率市场化方向。

医疗意外险纳入健康保险类别

在概念定位方面,《办法》对健康保险定义和种类进行完善,其中最大的改变之一,就是将医疗意外保险纳入健康保险范畴。

银保监会有关负责人介绍," 医疗意外保险 " 并非 " 意外保险 "。他表示,由于个体差异性、疾病的复杂性以及医疗技术的局限性等原因,同样的医疗行为对于不同病人可能有不同的医疗结果," 行为 " 与 " 结果或者目的 " 不具有一一对应性,医疗行为结果的发生具有很大的偶合性。" 医疗意外 " 是医疗领域一个约定俗成的词,主要是指医疗行为没有发生理想的治疗效果并造成损害。这种损害有预见可能,但医疗机构和医护人员并无责任。

其指出," 医疗意外保险 " 是一个完整名称,不属于 " 意外保险 ",是健康保险的组成部分。加强医疗意外损害保障是医疗领域普遍关注的问题,对于保护患者利益、减少医疗纠纷具有重要意义。

在产品规范和经营销售方面,明确经营健康保险应当具备的条件,推进提升经营专业化水平;坚持健康保险保障属性,明确各类健康保险产品的产品特点和要求;鼓励保险公司将信息技术、大数据等应用于健康保险产品开发、风险管理、理赔等方面,提升管理水平。

《办法》规定,依法成立的健康保险公司、人寿保险公司、养老保险公司,经银保监会批准,可以经营健康保险业务。前款规定以外的保险公司,经银保监会批准,可以经营短期健康保险业务。

除健康保险公司外,保险公司经营健康保险业务应当成立专门健康保险事业部。健康保险事业部应当持续具备七大条件,分别为建立健康保险业务单独核算制度;建立健康保险精算制度和风险管理制度;建立健康保险核保制度和理赔制度;建立健康保险数据管理与信息披露制度;建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统;配备具有健康保险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员;银保监会规定的其他条件。

消费者权益保护方面,对保险公司销售健康保险产品提出不得强制搭配其他产品销售、不得诱导重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品等禁止性规定;明确保险公司不得要求投保人提供或者非法收集、获取被保险人除家族病史之外的的遗传信息或者基因检测资料;吸收采纳近年来相关医改政策,如针对贫困人口给予倾斜支持等。

值得一提的是,《办法》首次将健康管理以专章写入,对健康管理的主要内容、与健康保险的关系定位、费用列支等方面予以明确。

具体来看,保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合,提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务,降低健康风险,减少疾病损失。健康保险产品提供健康管理服务,其分摊的成本不得超过净保险费的 20%,超出以上限额的服务,应当单独定价,不计入保险费,并在合同中明示健康管理服务价格

杨铮表示,《办法》新增大量篇幅于健康管理服务和合作,进一步放开健康管理的比例限制,将健康管理费用在定价中的占比由支出类 10% 和咨询类 2% 统一提升到了 20%。这将鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合,加重健康保险产品中健康服务的作用,提升管理健康服务能力,协助公司有效管理健康风险,建立健康大生态环境。从客户层面,可引导客户主动关注自身健康并通过多种手段提升个体健康水平。从行业层面,可降低健康险公司赔付风险。从社会层面,可提升社会整体健康水平,减轻公共医疗健康体系负担。

杨铮还强调,这也将鼓励保险公司提供更优质的就医、咨询等医疗辅助服务,构建完善的医疗健康服务体系,进一步提升客户体验,也能辅助医疗卫生管理部门一定程度上缓解就医难等社会问题。

责任编辑:冯樱子 主编:冉学东

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