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一个医保支付创新,让这座城市成了“药神”

八点健闻 08-16

珠海全市的医疗保险参保人都能买得起正版的创新药,这一次,一座城市成了 " 药神 "。

癌症," 众病之王 ",死亡率高、治疗费用高。

最近这几年,很多靶向药、免疫药陆续获批上市,治疗效果好、副作用小,为癌症患者带来了健康生存的希望,但费用依然是一项负担。

电影《我不是药神》男主角原型陆勇说:" 患肿瘤之后,最大的问题就是有好的药但支付不起,承受不了,没这个药就算了,明明知道现在有非常好的药,但买不起,这是最大的痛点 "。

△图片来源:yestone

电影中,男主角程勇把便宜的印度仿制药带给中国的患者,让他们买得起、能治病,于是他成了英雄、" 药神 "。

而在珠海,通过一个医保支付方式创新来解决这个痛点,让全市的医疗保险参保人都能买得起正版的创新药,这一次,一座城市成了 " 药神 "。

没进医保的创新药也能报销

58 岁的珠海市民姚先生,2018 年 5 月 14 日确诊为非细小细胞肺癌。自确诊以来,他一直积极地配合接受化疗治疗。确诊一年后,医生建议使用纳武利尤单抗注射液(欧狄沃,简称 O 药)。

这是 2018 年 6 月才在中国获批上市的 PD-1 抑制剂,一种免疫药物,是目前肿瘤治疗最有效的方式之一,能够将晚期肺癌的 5 年生存率从 5% 提高到 16%。日本免疫学家本庶佑便是因为发现了 PD-1 而在 2018 年获得诺贝尔奖。

O 药还没有进医保,如此一来,姚先生每个月至少需额外支付 37040 元的自费药费用。2019 年 5-7 月,他已经使用了三个月,费用应该是 11 万多。

然而,姚先生最终只付了 5 万多,不到一半,而且他还能申请最多 7 次(每两周一次)的免费药品援助。到了明年,即便免费援助用完,他要花的钱比例甚至更低,一年 40 多万的费用,只用自付十几万。

在珠海,截止 8 月 9 日,共有 87 位姚先生这样的患者花比较少的钱用到了国内外最新型的抗肿瘤药物,其中 12 位使用的是 O 药。

他们是碰上慈善家了吗?

并没有。有时候,创新比慈善能帮助更多人。

珠海,不担心看不起病的城市

真正帮助到姚先生这一类患者的,是珠海市 2019 年 1 月 1 日开始实行的 " 大爱无疆 " 附加补充医疗保险项目。

从这一天开始,珠海市已参加基本医疗保险的参保人均可投保附加补充医疗保险,每人每年保费为 190 元,保费可使用医保个人账户资金或现金购买。

附加补充医疗保险 " 大爱无疆 " 待遇主要包含了四部分:一是参保人社保年度内发生的住院核准医疗费用累计 60 万元以上、100 万元以内的部分,报销 90%。二是恶性肿瘤参保人发生符合规定的抗肿瘤自费药累计 1 万元以上、30 万元以内部分,报销 90%;投保年度内新确诊和复发的恶性肿瘤可各享受一次 PET-CT 检查项目补偿,报销比例为 60%。三是对住院医疗费用中符合规定的个人负担累计 3 万元以上、30 万元以内部分,报销 90%。四是对首次确诊 10 种重大疾病的参保人予以 2 万元现金补贴。

其中列入可报销的抗肿瘤自费药目录目前有 12 种,包括 O 药、 ( 爱博新 ) 哌柏西利胶囊、(安圣莎)盐酸阿来替尼胶囊等等,涉及肺癌、肝癌、乳腺癌、结直肠癌、黑色素瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤、白血病等多种恶性肿瘤,这些药物如果将来纳入国家医保目录,则自动从 " 大爱无疆 " 的目录中退出。

△图片来源:yestone

" 大爱无疆 " 面向珠海市全体基本医疗保险参保人,包括职工、退休人员、外来务工人员、居民、未成年人等,不设排除条款。也就是说,老人可以投保,病人也可以投保,像姚先生,2018 年确诊,2019 年投保,报销比例为 60%,2020 年恢复为 90%。这一条款大大解决了像姚先生这一类患者的难题。

同样受益的还有 40 岁的肝癌患者阎先生,手术治疗后,需要继续服用新型抗肿瘤药物甲磺酸仑伐替尼胶囊(乐卫玛)。每月费用需 50400 元,年费用达 604800 元," 这个数字对于我这个普通工薪家庭来说是吃不起,一看到高额药费我当时就想放弃了。幸好,我参加了附加补充医保,让我能有药可吃。" 通过附加补充医保和慈善赠药后,阎先生今年需负担 86640 元,到第二个年度后赔付比例提高至 90%,个人年度负担为 29160 元。

珠海市医疗保障局局长程智涛向八点健闻介绍,截止 8 月 9 日,共有 102.8 万人参保,获得赔付的患者已经达到 1340 人,赔付金额 2211.59 万元。

珠海常住人口和基本医疗参保人都是 190 万左右,也就是说,从 1 月 1 日到现在半年多过去,珠海超过一半的人口都已经成为 " 大爱无疆 " 的潜在获益者。

珠海医保局长:" 大爱无疆 " 项目具备可复制性

珠海出台 " 大爱无疆 " 政策的初衷是," 电影《我不是药神》的故事也存在现实中,虽有基本医疗政策,但很多新药、新技术等手段在目录之外,市民仍面临因病致贫的困境,因此政府组织团购‘大爱无疆’,希望能让参保人得到更多保障 ",程智涛说。

这是一个政府主导和支持的商业健康保险, 程智涛认为," 大爱无疆 " 项目的保障范围与基本医疗保险形成了不同层次的精准覆盖和衔接配套,保障基本医疗保险覆盖范围以外的高额医疗费用。项目产品设计时就已经充分考虑与国家医保目录形成互补机制,通过引入商业保险力量共同构建多层次医疗保障体系。

承办机构是中国人寿保险股份有限公司珠海分公司,副总经理苏秦认为," 大爱无疆 " 附加补充医疗保险项目是珠海市再补充医疗保险制度的一种创新探索,是医疗保障体系的拓展和延伸,是社会保障体系的有益补充。

" 大爱无疆 " 项目自负盈亏,不会对社保基金的安全性产生影响,如有结余,则会滚存。确保一定规模的投保人数是项目持续平稳实现低保费高待遇的重要条件。从目前的情况看,每人 190 元,102.8 万人参保,则估算保费接近 2 亿,目前为止赔付 2211.59 万,还是足够的。如果碰到参保额不足以支付报销额的情况,会通过调节下一年度保费来保证项目的持续运营,财政没有补贴政策。运营满一年后,可以根据实际情况重新调整费率。

程智涛认为," 大爱无疆 " 具备可复制性,各地可根据人群规模、年龄结构、疾病谱、发病率等实际情况对保费进行测算。

对于抗癌药,珠海还有另一个创新管理经验,解决定点医院不进药、患者用不到药的问题。通过一系列措施,例如增加医保费用结算方式,对国家谈判抗癌药在定点医院单独按项目结算,不纳入病种点数法结算费用中计算。同时建立双渠道供应保障机制,鼓励符合条件的定点零售药店开展 17 种国家谈判抗癌药品供应,即便医院原因没有进药,也可以凭医生处方到定点药店购买国谈药并报销。

根据国家癌症中心发布的最新数据,2015 年全国癌症发病约 392.9 万例,全年死亡约 233.8 万人,这也意味着平均每分钟有 7.5 人被诊断为癌症,有 4.4 人因癌症死亡。加上存量,全国癌症患者应该超过 1000 万,也就是说癌症治疗牵动着上千万家庭的幸福。

创新药物代表着更好的治疗效果,如何推动这些药物的可及性,为更多癌症患者带来更高的生存率和生命质量,为更多家庭带来幸福,珠海的创新探索提供了一种思路。(感谢特约作者钱瑜对本文的贡献。)

珠海的案例为价值医疗的实践提供了一个很好的样本,提高创新药物的可及性,帮助到更多的患者和家庭,实现同等的医疗资源投入下整个社会效益的最大化,正是医改的方向。

明天,2019 年 8 月 17 日,由健闻传媒主办,健康报、上海市卫生和健康发展研究中心协办的 " 价值导向 · 创新服务—— 2019 价值医疗高峰论坛 " 在上海举办。

论坛期间,上海市卫生健康委主任邬惊雷、国家卫健委中国人口宣教中心主任姚宏文、国家卫健委卫生发展研究中心副主任张毓辉、上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林、北京大学肿瘤医院医保处处长冷家骅、国家卫健委卫生发展研究中心药政研究室主任傅鸿鹏、百时美施贵宝大陆及香港地区总经理 Marek Vasicek 等政、学、医、商各界领袖跨界对话,以价值医疗的理念深入探讨医改新实践。

感谢首席战略合作伙伴百时美施贵宝,战略合作伙伴美敦力、罗氏制药、绿叶医疗、费森尤斯医疗的大力支持。

本文为八点健闻 Plus 原创。八点健闻 Plus,系八点健闻分号,聚焦健康商业报道,与八点健闻保持独立运作。

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