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公立医院的日子如今好过吗?百名院长书记如是说

八点健闻 08-09

压规模 , 去编制;前有零加成,后有 DRGs;外有民营机构竞争,内有智慧医院转型。怎么看?怎么办?

新医改近十年。在诸项改革中,大家感受到最困难、最沉重的就是公立医院的改革。公立医院是中国医疗服务体系的主体,任何医改政策无不需要通过公立医院这一主体环节发挥作用。

近五年来,国务院办公厅、发改委与卫健委多次出台针对公立医院改革的方案,旨在有效推动公立医院的改革,实现资源良好分配,提升医院现代化管理水平,落实分级诊疗和提高患者就医可及性。公立医院改革得好不好,直接关乎医改成败。

近期,艾力彼发布了《2018 中国公立医院生存发展调研报告》。该调研共收到了来自 25 个省级行政区的 135 份问卷反馈,其中有效问卷 134 份,院长和书记占 75.38%,中层管理占 24.62%。

八点健闻联合艾力彼,与大家一起深入了解公立医院在新医改中,面对发展规模管控、医保支付、DRGs、药品耗材零加成、取消事业编制等改革举措的推行,公立医院的管理者们,对未来有着怎样的期望?

东部三甲医院,更愿意自减规模

随着中国经济快速发展,城镇化提速,公立医院特别是三甲医院的规模频繁扩张,造成医疗资源分布不均,使医疗卫生 " 强基层 " 的措施前功尽弃。

从 2004 年开始,卫生主管部门和地方政府就多次出台措施严控公立医院规模。然而,创收的利益驱动,使公立医院对扩大规模的渴求依然未停歇。

2014 年,原国家卫生计生委发布《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》,要求严控公立医院规模。根据原国家卫生计生委发布的《医疗机构设置规划指导原则(2016-2020 年)》,原则上,各省、自治区、直辖市三级综合医院床位总数不得超过区域医疗机构床位总数的 30%,不超过区域医院床位总数的 35%。到 2020 年,省办及以上、市办、县办综合性医院的适宜床位规模分别为 1000 张、800 张、500 张。而据媒体公开报道,不少本已超此规模标准的公立医院仍在扩张;一些地方还新建有万张以上床位的医学中心。

△图 1: 2009-2017 年公立医院床位数变化 数据来源:2010-2018 中国卫生健康统计年鉴

从调研结果可以看出,医院从规模向质量转型面临很大的阻力。近五成医院不愿意缩减自己的规模(见图 2),64.92% 的人认为限制公立医院规模发展在现实中难落地,其中 23.13% 认为非常难落地。

△图 2: 限制公立医院规模发展在现实中难落地

在问及会不会自行缩小医院规模时,仅 23.13% 的人认为会自行缩小医院规模,不愿意缩小规模的比例占 47.01%,将近一半(见图 3)。在会自行缩小规模医院中,其中三级医院占 64.52%,二级医院占 35.48%;东部医院占 71.2%,中部和西部医院各占 14.4%;省级医院占 25.8%,地级医院占 32%,县医院占 41.9%。

△图 3: 在规模向质量转型中,医院会选择自行缩小规模

县医院愿意缩减规模的比例最高(28.26%),不愿意的比例最低(43.48%)。地级医院愿意缩减规模的比例最低(20.41%),不愿意缩减规模的比例最高(48.98%)。其次是省会医院,愿意缩减规模的医院占 20.51%,但是不愿意缩减规模的比例占 48.72%,(见表 1)。

表 1: 不同城市医院会选择自行缩小规模


省会医院

地级医院

县级医院

一定会

0.00%

2.04%

2.17%

20.51%

18.37%

26.09%

不确定

30.77%

30.61%

28.26%

不会

41.03%

32.65%

34.78%

完全不会

7.69%

16.33%

8.70%

DRGs 推进面临挑战,很难真正落地

为缓解 " 看病难,看病贵 ",作为医疗保险支付方式的改革,按病种付费应运而生。

2017 年 1 月,发改委、卫计委、人社部联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》,要求各地深入推进按病种收费改革工作,主要包括逐步扩大按病种收费范围,合理确定具体病种和收费标准,扎实做好按病种收付费衔接,认真落实各项改革政策等四个方面。截至当年 12 月,已有黑龙江省、河北省、天津市、辽宁省、吉林省、安徽省、福建省、云南省等 21 个省市开展了按病种收付费的工作实践,并出台了按病种收付费的配套政策。作为国务院 " 钦点 " 的 2017 年 70 项医疗改革的重点工作之一,按病种收付费改革首次上升至国家战略层面。

2018 年,中国医保的 " 超级支付者 " ——国家医保局正式成立,成为推动医保支付体系改革的主力推手。其着力推进的,则是更为精细的 DRGs 改革。当年底,国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》(27 号文),将中国式 DRGs 向具体实施再推进一步。

但 DRGs 的推进仍然面临很多挑战。本次调研发现,55.23% 的人认为 DRGs 付费实操难度大,很难真正落地,其中 19.4% 的人认为非常难落地,仅 15.67% 的人表示不难落地,以东部医院为主,占 66.67%,中部医院占 23.8%,西部医院占 9.53%。

△图 4: 按疾病诊断相关分组(DRGs)付费实操难度大,很难真正落地

近六成二级医院认为 DRGs 付费实操难度大,很难真正落地(57.70%)。仅 15.38% 的二级医院认为可以落地,53.26% 的三级医院认为很难落地,只有 11.95% 的三级医院认为可以落地。

表 2: 不同等级医院认为按 DRGs 付费实操难度大,很难真正落地


三级医院二级医院
非常难17.39%23.08%
比较难35.87%34.62%
不确定34.78%26.92%
不难9.78%15.38%
完全不难2.17%0.00%

八点健闻及上海市卫生和健康发展研究中心的联合研究发现,DRGs 的确为医保省了钱,减少了医疗服务成本支出,也减少了传统医疗服务在检查、药品使用、手术等方面产生的不合理收费。但由于病种收费标准不规范、不合理,且影响医疗机构的利益,实施中遇到了医院及医生的抵制。

如何从制度设计的根本上调动医疗机构的积极性,成为 DRGs 取得成功的关键。

零加成后的医院收入预期如何?

一直以来,药品加成是很多医院的重要收入途径。2010 年至 2017 年数据显示,公立医院药品利润占总收入的比例由 7.14% 降到 1.49%。但是卫生材料收入占总收入的比例逐年上升,由 2013 年 8.78% 上升到 2017 年的 11.60%。说明公立医院一直通过卫生材料收益弥补其他服务成本。

近七成的人认为取消药品加成、耗材加成后,政府对医院的补偿不到位,仅 11.94% 认为补偿到位(见图 5)。认为补偿到位的这些医院中,三级医院占 62.5%,二级医院占 37.5%;东部医院占 50%,中部医院占 31.25%,西部占 18.75%;省级医院占 37.5%,地级医院占 25%,县医院占 37.5%。

△图 5: 取消药品加成、耗材加成后,政府对医院的补偿不到位

超过七成的医院认为,通过医疗价格和收费项目调整,不足以补偿医院收入总量的亏损。仅 10.45% 的人认为,通过医疗价格和收费项目调整,可以补偿医院收入总量的亏损。(见图 6)

△图 6: 医疗价格和收费项目调整,不足以补偿本院的亏损

医疗服务价格调整弥补到位需要一定的周期。随着药品加成的全面取消,多家大型公立医院被爆出陷入亏损,有的试点地区的医院甚至出现医生收入下降的情况,这无疑加剧了公立医院改革的难度。

取消事业编制,对哪级医院影响最大?

2018 年 12 月,国家卫健委、发改委等 6 部门联合印发《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》,并在北京医院等全国 148 家医院开展建立健全现代医院管理制度试点,全面推行聘用制,实行合同管理。

随即,各省市也纷纷下发文件开始大面积试点。3 月 20 日,陕西省卫健委的文件提出,利用一年时间在陕西省人民医院等 53 家医院建立省级试点。同月,河北省卫健委提出,将试点范围扩大到 200 家公立医院。此后 ,福建省也确立了 39 个省级试点医院……

长期以来,公立医院与民营医院由于体制不同,医师待遇也不一样。公立医院如果撤销事业编制后,会使越来越多的医护人员选择到民营医院执业。

调研发现,过半数的人认为,如果事业编制改革落实到位,一定会引发公立医院的大量人才流失(50.75%)。也有 20.9% 的人认为,即使取消了事业编制对医院也没影响,其中 4.48% 表示完全没影响。

△图 7: 取消编制,一定会引发本院的大量人才流失

取消事业编制,二级医院更易人才流失。六成以上的二级医院认为人员会流失(61.54%),仅 19.23% 的二级医院认为人员不会流失。48.91% 的三级医院认为人员会流失,也将近一半,仅 19.57% 认为人员不会流失。

表 3: 不同等级医院认为取消编制,会引发本院的大量人才流失


三级医院

二级医院

17.39%

11.54%

31.52%

50.00%

19.23%

18.48%

1.09%

7.69

面临非公医院竞争,西部和地级医院压力最大

据原卫生部《2018 中国卫生健康统计年鉴》统计,2017 年全国有公立医院 12297 家 , 占全国医院总数(31056 家)的 39.6%,病床数约 463.11 万余张,占全国医院病床总数(612.05 万张)的 75.7%。2018 年,全国公立医院数量基本保持不变,民营医院的总数增加 2000 家,总数首次破 2 万家(见图 8)。

对比历年数据,公立医院由于改制等原因,数量一直在减少,而民营医院可谓发展迅猛。得益于国家连续性、开放性的政策引导,尤其近 5年,民营医院保持着每年新增约 2000 家的 " 生长速度 "。

△图 8: 2010-2018 年公立与民营医院数量变化 数据来源:2010-2018 中国卫生健康统计年鉴

虽然中国社会办医院总数量在 2015 年就已经超过了公立医院,但是,目前医疗市场的份额约 90% 左右还在公立医院手中,无论是床位数,诊疗人次,还是医生数量,公立医院还处于绝对垄断地位。不过,在经济新常态下,医疗健康产业已经成为国民经济重要支柱产业,正在被重点扶持,大批社会资本在政策持续鼓励下纷纷进入医疗领域。而随着多点执业的放开,越来越多的医护人员选择到民营医院执业,也加速了社会办医的兴起。

本次调研中,58.21% 的人认为(见图 9),政府鼓励社会办医,非公医院发展迅速,公立医院面临竞争压力。仅 14.18% 的人认为没有竞争压力,其中 2.99% 的表示完全没压力。在认为没有压力的这些医院中,三级医院占 52.64%,二级医院占 47.36%;东部医院占 36.84%,中部医院占 36.84%,西部占 26.32%;省级医院占 35.84%,地级医院占 21.05%,县医院占 43.11%。

△图 9: 非公医院发展迅速,本院面临生存发展的竞争压力

近三成的人认为,在未来 3 年,非公医院医疗服务的比例能占到 20% 以上(见图 10),37.59% 的人认为,非公医院医疗服务的比例能占 15%-20%,18.05% 的人认为能占到 21%-25%,还有 11.28% 的认为能占到 25% 以上。

△图 10: 未来 3 年,非公医院医疗服务占比

智慧医疗:医院 " 弯道超车 " 的关键

本轮医改适逢新一轮全球信息技术革命。在关乎国计民生的医疗健康领域,全新的信息技术与网络技术的持续融入,不仅从技术和资源供给端改变了行业的基础架构,还从业务和运作方式上彻底重塑了医疗健康服务的供需形态,智慧医疗应运而生。

在实践中,当前智慧医疗在中国的核心应用场景包含三类:1)覆盖医疗机构内部全流程的信息化管理体系;2)连接医疗机构与患者之间、医疗机构之间的远程医疗与分级诊疗体系;3)医疗影像 AI 辅助诊断、医疗机器人与 AI 辅助临床医疗决策体系。

艾力彼管理顾问有限公司总裁庄一强教授预测:医院在未来 10 年左右将迎来第三次洗牌。由于信息技术的迅猛发展,使得医院面临的发展窗口期将更为短暂。在未来第三次洗牌中,信息化建设愈发完善的医院将在竞争中攀爬上升,实现 " 弯道超车 "。

在本次调研中,89.55% 的医院都认为,信息化对本院未来实现 " 弯道超车 " 至关重要,说明各地医院、各级医院都意识到未来信息化的重要性。

△图 11: 信息化对本院未来实现 " 弯道超车 " 至关重要

97.76% 的医院认为,医院的第三次洗牌,将取决于以智慧医院为核心的信息化建设程度。说明医院管理者的管理理念得到提升。

△图 12: 医院的第三次洗牌,将取决于以智慧医院为核心的信息化建设程度

智慧医疗时代的今天,医院预期年投入信息化建设的比例也在增加。由下图可看出,九成医院信息化的预计投入 >1%,还有 19.40% 的医院投入大于 3%。说明医院对信息化的重视程度,意识到在信息化建设飞速发展的时期,在新医改方案的指导下,一定要加大对信息化建设方面的投入,建设更为先进的医院管理系统,才能提升自身竞争力。

△图 13: 医院预期年投入信息化建设占医疗收入的比例

虽然面临同样的时代背景与相似的政策约束,东中西部的公立医院表现出了并不完全相同的应对态度与管理体验。整体而言,东部地区改革步伐更大,应对态度更为积极。随着科技革命带来的巨大变化,不论东中西部,抑或一二三级医院,九成以上的人认为,信息化建设是 " 后医院规模化 " 时代的巨大发展机遇,是提升医院竞争力,提高医疗服务能力的重要手段。

张丽敏 | 撰稿

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子木 | 责编

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