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1 亿中国人在慢性疼痛,他们为何宁愿忍痛、自杀也不去疼痛科?

八点健闻 07-23

国内疼痛科起步晚,在传统医学理念中可有可无;患者固有 " 忍一忍 " 的习惯,科普宣传不到位,使得疼痛科很难发展起来。

在郑拥军的职业生涯里,有两件往事不忍回首。

第一件事发生在 2010 年,他在上海仁济医院疼痛科坐诊,一个 60 多岁的对越自卫反击战老兵,典型的带状疱疹后神经痛,在家忍了 10 多年,最后疼到整夜在床上打滚,子女实在看不下去,找到了郑拥军。诊断明确后,他给老人定了若干种治疗方案,包括药物、小针刀、微创手术等等。第一个方案做下来,没有起效,正当他打算升级到第二步的时候,却听闻老人在家上吊自尽了。

第二件则更近一些。2016 年,已经是华东医院疼痛科主任的郑拥军,收治了一个 40 多岁的美籍华人,偏头痛 10 多年,看遍了各大医院的神经科都不见好转。早已经见惯了这类病例的郑拥军信心十足,他先是做了一次微创治疗,病人感觉略有起色。就在他准备联合神经外科的医生,再实施一次更彻底的微创手术时,这个病人从家中一跃而下,跳楼身亡。

" 就好比是我请你吃大餐,才刚上了一道开胃菜,你就不打算吃了。" 郑拥军遗憾地形容道。尽管他也明白,这些病人已经煎熬太久,迟早都会有崩不住的一天。

在现代医学理论中,这些人有一个统一的称号:慢性疼痛患者。这是一个尚无清晰定论的概念,一般认为,如果某种疼痛持续了三个月以上的时间没有好转,即可被称为 " 慢性疼痛 "。最常见的慢性疼痛有:颈肩腰腿痛、带状疱疹后神经痛、三叉神经痛以及癌症疼痛等等。这类疼痛并不主诉于某个器官,在相关疾病被治愈后,它们依然如幽灵般存在。

慢性疼痛患者常常伴随自杀风险。2018 年 9 月,美国疾病控制与预防中心的研究人员发布了新收集的数据。从 2003 年到 2014 年,研究人员发现有 12 万 3 千余人的自杀人群中,有 9% 的人曾与慢性疼痛作斗争。

△图片来源:视觉中国

基于这样的认知,2000 年,世界卫生组织提出," 慢性疼痛本身就是一类疾病 "。2006 年,包括韩济生在内的 18 位院士联名上书中央,呼吁在国内成立疼痛科。2007 年 7 月 16 日,卫生部下发 227 号文件,宣布在二级以上的医疗机构增设疼痛科,也由此拉开了疼痛学科在中国艰涩生长的序幕。

根据相关资料显示,到 2017 年底,中国慢性疼痛病人数量已经超过 1 亿人,但庞大的病人群体并没有换来疼痛学科的快速发展。据不完全统计,截至目前,全国三甲医院中,开设疼痛科的比例不到一半,二级医院更是不到 10%,多数医院只是象征性地开设了疼痛门诊,由麻醉科医生和骨科医生轮流坐诊,最常用的手段是开止痛药。

这也成了过去 12 年,中国医疗卫生领域少见的怪象之一:有病人,有政策,为什么疼痛科就是起不来?

在传统医学理念中可有可无的疼痛科

中午 11 点,上海延安西路旁的华东医院特需门诊大楼里,疼痛科主任郑拥军正在向病人交待病情。这是今天上午接诊的第 16 个病人,一个 30 岁出头的壮硕男子,主诉症状为肩颈疼痛,每天晚上发作,已经连着半个多月没有睡好觉了,一对浓重的黑眼圈,和熊猫似的挂在脸上。

" 根据片子来看,基本判断为肌筋膜炎。简单来说,就是你肌肉外面那层膜包得太紧了,导致里面的血液循环变慢,外面的血进不去,里面的垃圾出不来,产生了炎症,所以你会觉得疼。"

一番解释之后,郑拥军给出了治疗方案——通过微创介入手段,把肌肉外面那层膜松开,手术每隔半个月做一次,连做三次之后,疼痛症状就会完全消失。听到这里,男子赶忙站起身来,连连鞠躬道谢。

" 说真的,我之前已经看了好几家医院的骨科了,他们都说骨头上没问题,就把我打发走了。有一个医生看我可怜,建议我来您这儿来试试,没想到还真找对人了。" 病人说着说着,眼泪开始在眼眶里打转,看得出来,是动了真感情。

这天上午,郑拥军的门诊到 11 点 40 分才结束,总共看了 19 位患者,绝大多数和上述男子一样,是别的医生介绍来的 " 疑难杂症 ",对于这种情况,郑拥军早已经司空见惯。" 到我这儿来的病人,大多是其它地方都转过一圈了,对治疗效果还是不满意的。从某种意义上来说,这也是我自己对疼痛科的定位,就是做好其它科室的后备和帮手。"

郑拥军说,以骨科为例。骨科医生的常用武器就是开刀,做关节置换手术。但事实上,绝大多数关节痛的病人都达不到开刀的临床指征。即便达到了,很多人考虑到风险,也会抗拒手术,尤其是上了年纪的老人。所以,这些人的疼痛,在骨科医生那儿得不到解决。这个时候,骨科医生就会把医生推荐到疼痛科。

" 我们大致有四种治疗方案,按照病情从轻到重,依次采用药物理疗、微创介入、神经调控和微创手术,都是风险很小的,你像微创手术,做完 2 个小时,病人就可以下地了,效果也不错。" 郑拥军告诉八点健闻," 其它科室更看重大手术,对于他们来说,一台手术做得好不好,是评价这个科室牛不牛的最重要指标,但我们疼痛科不一样,我们的终极目标,就是帮病人消除疼痛。"

尽管听上去充满了人文关怀,但极少会有一家公立医院会把疼痛科作为核心学科来发展。一位从事了 10 年疼痛研究的专家告诉八点健闻,说到底,就连很多大医院的院长也觉得疼痛科可有可无。" 他们认为疼痛科是一个辅助科室,最大的作用是帮病人缓解疼痛,而不是治愈某种疾病,所以发展空间和意义都不大。"

" 有点像帮别的科室擦屁股的意思。" 上述人士补充道。

对此,亚洲慢性病协会副理事长、上海九悦医疗集团董事长郭跃提出了不同的看法。在他看来,做好人文关怀,是 " 把病看好 " 的升级版,也是设立疼痛科的最大意义。" 我们过去都是按照发病部位来设立科室,最终的目的是把病治好。但疼痛科不一样,它遵从的是另一套逻辑,它关注人的感受,这是我觉得医学进步到今天,更应该去努力的方向。"

" 忍一忍 " 的理念成为疼痛患者就医阻碍

对于 " 疼痛科 " 的定位,深谙其道的院长们会依据各自医院的办医特色,给予不同的眼光和考量。但对于缺乏医学常识的老百姓来说," 疼痛科 " 这三个字,的确是显得宽泛了些。

记者对杭州某三甲医院的近一百名挂号市民做了一次样本调查,其中超过 9 成的人表示没有听说过 " 疼痛科 " 的存在,一位十分健谈的大妈甚至反问道," 来医院的人哪个不痛的啦,照你这么说起来,是不是所有人都应该先挂个疼痛科?"

在郭跃看来,这位大妈的吐槽其实不失为一种办法。" 我们有个专家曾经提过一个这么概念,叫‘疼痛超市’,就是你任何一个病人走进来,我都能判断你的疼痛原因是什么。如果在我疼痛科这一亩三分地的范围内,我给你治。如果不是,我给你转到相应的科室。"

但在实际的操作中,由于病人有很强的就医路径依赖,疼痛科并不能发挥诸如此类的导诊作用,相反,多数疼痛科室都面临 " 病人少,科室小 " 的尴尬。

华东医院疼痛科设立于 2014 年,经过 5 年发展,年门诊量接近 2 万人次,尽管这个数字每年都在以 50% 的速度往上翻,但占整个医院的门诊比例,始终不超过百分之一。" 我现在的主要职责就是游走于各大平台、电台、电视台、报纸、还有社区的科普宣传。" 郑拥军自嘲道。

科普宣传有两方面,一是普及疼痛科能做什么;第二点更为关键,有疼痛要及时就医。根据世界疼痛组织 2017 年的一份报告,在中国 1 亿名慢性疼痛病人中,大概只有 28% 的人会及时采取行动,多数人对此的态度是 " 忍一忍,忍一忍就过去了。"

" 你去西方发达国家看过就知道,他们的药店里最常见的就是止痛药,医院里收入最高的是疼痛科医生。而我们呢,从小被灌输的理念就是要吃苦耐劳,这就导致国内这 1 亿人的慢性疼痛市场一直无法打开。" 一位对疼痛医疗颇有兴趣的投资人告诉记者。

郑拥军就见过不少忍耐疼痛的高手。最能忍的一个 40 多岁的女性工作狂,椎间盘突出,不愿意接受骨科手术,也承受不了药物的副作用," 你知道她晚上怎么睡觉的吗?跪着…… " 说起这个病人,郑拥军都有点哭笑不得," 后来她老公找到我,我给她做了一个椎间孔镜手术,用一个 7 毫米的针孔穿刺,找到压迫神经的点位,用钳子把突出的部分摘掉,马上就好了。"

但并不是所有的人都这么好运。医学上有一个词叫做 " 痛觉敏化 ",专门用来解释 " 忍受疼痛 " 所要付出的代价。简单来理解就是,当我们的大脑被痛觉长期刺激之后,神经会不断强化这种不好的记忆,大概在 3 到 6 个月的巩固以后,大脑中枢神经对疼痛的反应机制会被完全改变,这时候的疼痛将不再依赖于外界的信号刺激,而是自发在大脑中循环。这也是为什么很多坏肢病人,在截肢以后,仍然会有强烈痛感的原因。

" 我们一直有一个观点,叫做‘拒绝做疼痛忍者’。有痛不能忍,有痛要早治,有痛要找因。" 郑拥军向记者强调道。

疼痛科能否给患者解决问题?

在任何一个市场行为中,都存在供需双方的博弈。从这个角度来说,单单强调患者的就医意识或许有失公允,我们也必须正视另一个更为隐秘的话题:中国疼痛医学的发展是否能给患者带来满意的就诊体验。

郭跃的另一个身份是一家医疗投资公司的董事长,几年前,他就察觉到慢性疼痛管理的巨大市场,并在全国做了投资布局。他曾在自己投资的一家医院里,力主开设疼痛科,并从上海请来知名专家坐诊,起初效果还算不错,疼痛科室的门诊病人数量一度达到该院门诊总量的 20% 以上,但很快数字就回落下来,他认为是老百姓对治疗效果不够满意。

" 事实上,你可以看到,慢性疼痛的市场在下面的基层医院还是很大的,尤其是现在生活水平提高了,老百姓对于疼痛的耐受性在降低,如果看得到这个趋势,我们下一步就应该把精力集中在对疼痛医学的攻关上。" 郭跃告诉八点健闻。

从全球范围来看,中国的疼痛医学研究确实落后。早在 1963 年,世界上第一个疼痛科在美国西雅图建立,此后陆续传遍欧洲、日本等地。相比于这些发达国家,中国的疼痛医学的起步整整晚了 40 年。

况且,疼痛医学的复杂性在业内得到公认。它不像其它科室那样,可以细分出几十种或者上百种病种,并且辅之以对应的临床路径。疼痛是一种感受,可以由各种各种的原因叠加构成,这也意味着它可能横跨各种各样的学科,这对任何一个专科医生来说都是极大的挑战。

目前,国内的疼痛科基本是以多学科混编战队的方式来解决问题。北京医院是我国最早开展疼痛医学研究的三甲医院,因为老年病人众多,医院在慢性疼痛的治疗水平上也走得比较靠前。北京大学疼痛科总共有 4 名医生,分别来自康复科、麻醉科、神经科和血液科,并且都是高年资的副主任以上级医师。北京医院疼痛科主任赵英告诉八点健闻,即便如此,形形色色的临床病例还是时常会突破他们的知识边界。

" 我们有相当大比例的老年病人,头痛的,腰痛的,膝关节痛的,我们给他们用止痛的药,效果并不是特别明显。后来我们发现给他们开一些抗抑郁、抗焦虑的药,反而效果很好。这就说明,疼痛还和人的精神有关,这又是一个更难破解的领域,也对我们提出了更高的要求。" 赵英说道。

赵英建议,从建立专科体系的角度出发,还是应该考虑借鉴康复科的发展路线,首先在大学本科增设疼痛专业,再一以贯之地延续到研究生和博士甚至博士后阶段。

" 现在国内疼痛科发展面临的最大问题,就是缺少一个专科培养的体系,我们得搞清楚,一个优秀的疼痛科医生需要掌握哪些能力。据我了解,现在教育部的医学本科大纲里,大概只有 4-6 学时的疼痛课程,还是选修的,这远远不足以支撑任何一个医学生在毕业后直接进入疼痛科,在这方面,我们应该做更多的工作。" 赵英介绍。

但无论如何,接受八点健闻的采访者无一不对疼痛科的发展报以美好的愿景——人口老龄化和消费升级这两条主线不可逆转,慢性疼痛终将是一个广阔无比的舞台。

" 我们才 12 岁,只是一个小学生,不要急,路漫漫其修远兮,时间还长着呢。" 丢下这句话后,郑拥军又匆匆赶往了下一台手术。

毛晓琼 | 撰稿

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王晨 | 责编

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