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医保出大招!住院 DRGs 点数法付费来了

亿欧网 07-19

【编者按】《意见》以全面建设县域医共体为契机,在全省范围内全面推行总额预算管理;对住院医疗服务,主要按 DRGs 点数法付费;对长期、慢性病住院医疗服务,逐步推行按床日付费;对门诊医疗服务,探索结合家庭医生签约服务,实行按人头付费。

本文首发于看医界,作者徐毓才;经亿欧大健康编辑,供行业人士参考。

7 月 17 日上午,浙江省政府新闻办举行浙江省县域医共体基本医疗保险支付方式改革新闻发布会。会上正式公布了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(以下简称《意见》)。

《意见》以全面建设县域医共体为契机,在全省范围内全面推行总额预算管理;对住院医疗服务,主要按 DRGs 点数法付费;对长期、慢性病住院医疗服务,逐步推行按床日付费;对门诊医疗服务,探索结合家庭医生签约服务,实行按人头付费。

按照新闻发布会的说法,《意见》的出台,标志着浙江在全国率先全面启动医共体支付方式改革,成为全国首个在全省范围内推进住院按 DRGs 点数法付费的省份。

那么这个《意见》真的会实现预期目标吗?会不会还有 " 意外 " 情况出现?笔者今天就试着做个预测。

《意见》预期目标是什么?

按照 " 浙江发布 " 消息,通过改革,要实现 " 控基金 " 和 " 提质量 " 的双目标,医保基金支出年增速原则上不超过 10%,到 2022 年,群众就医满意度不断提高,基层就诊率达到 65% 以上,县域就诊率达到 90% 以上,建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系,为全国医改提供浙江样本。

实现预期目标尚需实现三个突破:

2017 年 4 月,《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32 号)印发。在创新机制方面,《指导意见》特别要求逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍。也许正是这四个关键与核心问题恰恰是医共体难以逾越的巨大鸿沟。

如今,《意见》在医保支付方面提出了以县域医共体整体作为医保定点机构和医保基金预算单位的付费模式,我们暂且不论这里面可能出现的 " 变数 ",但总算是在 " 医保支付 " 方面取得了突破,但在行政区划、财政投入、人事管理等方面仍然需要突破壁垒和障碍。

一说行政区划。从行政区划看,县域内县、镇、村三级医疗机构均属于县级政府统一管理,但单纯从管理主体方面看,确实存在两个问题,一是政府有关部门是否愿意将自己对镇村医疗机构的管理权出让给医联体牵头医院,二是并不一定了解基层的县级医院是否就能够接得住基层的管理业务。因为,尽管县级医院是 " 大 " 医院,一般人认为能够管得了大医院,对于鼓励基层医疗机构应该是小菜一碟,除不知,由于县镇村各级医疗机构功能不同、而村医又是农民,人员身份不同,要干的活也不同,因此存在巨大的利益诉求差异。因此,在他们这些 " 理想信念 "、" 利益诉求 " 各不相同的三级医疗机构要初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系,逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体并非易事。

二说财政投入。按照目前的财政投入机制,县级基础设施建设由中央支持,乡村由省级投入,人头经费县级按照差额补助,乡镇是公益一类事业单位实行财政全额供应,而村卫生室是公建民营或村医自建,投入非常不稳定,说是财政购买服务,但不少地方最终服务提供了,而购买的资金被克扣的严重。

三说人事管理。由于人员身份不同,更是难以实现统一管理。而《指导意见》提出鼓励医联体内医疗机构在保持行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下,统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等,形成优质医疗资源上下贯通的渠道和机制,简直难于上青天。

实现《意见》预期目标的四点建议

综合考虑大医院及社会办医发展

为促进分级诊疗,《意见》提出了一套措施,概括起来就是 " 四个一 ":

1 个平台:县域综合医改平台。《意见》在县域医共体的平台做分级诊疗的 " 文章 ",强化医保支付侧和服务供给侧同向发力,努力实现到 2022 年基层就诊率 65%、县域就诊率 90% 的分级诊疗目标。

1 套支付方式:总额预算管理下的多元复合式支付体系。《意见》将县域医共体整体作为医保定点机构和医保基金预算单位;建立医共体总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革,实行医保基金总额 " 结余留用、超支分担 " 机制。政策设计者认为,前者解决了县级医院和基层医疗卫生机构,从两家人变成了一家人;后者解决了双向转诊改革红利 " 释放 " 的利益机制,即医共体可以从引导 " 合理诊疗 "、降低区域医保总额中获取改革红利。

1 系列医保报销政策:差别化的医疗费用报销比例。《意见》提出三条措施:合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构(含医共体内成员单位)报销比例,相邻等级之间的报销比例差距原则上不低于 10%。参保人员未按分级诊疗的,自行到统筹区域外医疗机构就诊的,应提高个人自付比例,原则上不低于 10%。对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员,视为一次住院,不再重复计算起付线,起付线按较高等级医疗机构标准确定。

1 个管理办法:分级诊疗目录和双向转诊管理办法。《意见》提出将研究县域医共体县乡两级疾病诊疗目录和双向转诊管理办法,引导患者合理就医。

而这些措施的实施,直接将大医院和社会办医排斥在外,很可能出现县级公立医院(也是牵头医共体的医院)越发展,服务能力和水平越高,城市大三甲医院和民营医院或将遭遇发展困境。

注重医疗服务质量

由于《意见》将县域医共体整体作为医保定点机构和医保基金预算单位;建立医共体总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革,实行医保基金总额 " 结余留用、超支分担 " 机制。要防范医共体内形成了一个共同的利益团体,共同阻止病人外流与外转,而在内部尽可能节约花费,省的越多效益越好,出现 " 利益集团内部 " 医疗服务 " 短斤少两 " 的结果。

自由就医与医共体整体基金预算会不会冲突?

也许为了回应民众对上述疑虑的关切,《意见》提出:对广大参保群众不作约束,他们的就医获得感基本不受影响,还是像以前一样按项目付费,可以自由地选择就医点。然而《意见》同时又提出以 " 县域医共体整体作为医保定点机构和医保基金预算单位 ",如果这二者之间出现冲突或难解决。

从 " 保疾病 " 转变为 " 保健康 " 实践路径需更清晰

《意见》希望通过实施医共体支付方式改革,通过理顺医院和医务人员的利益导向,把节约医保基金和增加医疗收入统一起来,促使医共体从强化健康管理入手,真正落实好家庭医生签约服务、分级诊疗等政策,在源头上节约医保基金,推动健康关口前移,实现从 " 保疾病 " 转变为 " 保健康 ",不过,实现路径还需更清晰。

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