今年年底实行按病种付费数量将达到 100 种以上

半岛晨报 12-07

为更好地发挥医疗保险支付对医疗服务供需双方特别是对供方的激励约束作用,进一步规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,提高医疗保险基金使用绩效,维护参保人员医保权益,市政府网站发布了《大连市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》(以下简称《实施方案》),提出今年年底实行按病种付费数量达到 100 种以上,到 2020 年多元复合式医疗保险支付方式覆盖所有医疗机构的目标。

养生保健消费等不得纳入医疗保险支付范围

《实施方案》要求,全面强化医疗保险基金预算管理。科学合理确定药品和医疗服务项目的医疗保险支付标准。严格规范基本医疗保险责任边界,公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医疗保险支付范围。

《实施方案》还提出,实行多元复合式医疗保险支付方式。针对不同医疗服务特点,推进医疗保险支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组及按疾病分组付费,对于精神类疾病、医疗康复等长期住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索按人头付费与慢性病管理相结合,探索适合门诊医疗服务特点的医疗保险支付方式。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,实施按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励医疗机构提供和使用适宜的中医药服务。

逐步将日间手术纳入按病种付费范围

根据《实施方案》,本市将重点推行按病种付费。选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病开展按病种付费。成熟一个纳入一个,稳步扩大按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。

同时要规范医疗服务行业技术标准,探索开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设。逐步从治疗方案标准、评估指标明确的糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费。逐步探索将家庭医生签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

根据医疗机构服务特点和服务范围,对需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,采取按床日付费管理。2018 年起,基本医疗保险实行精神病按床日付费,完善医疗康复、麻风病、治疗型家庭病床按床日付费标准。积极推进安宁疗护等疾病和治疗的按床日付费管理方式。

将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围

《实施方案》还提出,结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,探索对纵向合作的成熟医疗联合体等分工协作模式实行医疗保险总额付费试点。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围,发挥家庭医生在医疗保险控费方面的 " 守门人 " 作用。探索对医疗服务单一的专科医疗机构实行医疗保险总额付费管理。总额控制指标可向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。

同时,强化医疗保险对医疗服务行为的监管。2017 年底,凡签订医疗保险服务协议的定点医药单位应全部纳入医疗保险智能监控系统范围。实施药品进销存追溯和电子处方流转追溯,逐步规范定点零售药店服务行为,为定点零售药店开展慢性病药品供应配送及处方药院外购药打好基础。

《实施方案》还提出要协同推进医药卫生体制相关改革。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制,将费用、患者负担水平等指标定期公开,接受社会监督,并为参保人就医选择提供参考。

主要目标:

2017 年起,进一步强化医疗保险基金收支预算管理,以总额预算为基础,全面推行以按病种付费为主,按人头、按床日、按疾病诊断相关分组付费(新农合可按疾病分组付费)等多元复合式医疗保险支付方式。2017 年底,实行按病种付费的数量达到 100 种以上。到 2020 年,医疗保险支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全市范围内逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的医疗保险支付制度,形成适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医疗保险支付体系,按项目付费占比明显下降。

半岛晨报、海力网记者黄凤桐


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